颈脊髓损伤患者的护理查房l课件

颈脊髓损伤患者护理查房目录4123疾病介绍病史汇报护理问题出院指导疾病介绍脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等相应改变。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤。01完全性脊髓损伤02不完全性脊髓损伤损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失。脊髓功能损伤后，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失脊髓损伤程度脊髓损伤程度病因结核胸椎颈椎肿瘤椎体血管瘤、椎体巨细胞瘤外伤脊柱骨折病理分类马尾神经损伤脊髓压迫脊髓断裂脊髓挫伤和出血脊髓震荡脊髓休克暂时性功能抑制，强烈震荡致弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，数分钟或数小时完全恢复。脊髓震荡部分或完全横断；多在胸腰段；重者的成片脊髓挫伤和出血可导致脊髓软化及瘢痕形成，预后极差。脊髓挫伤出血脊髓连续性完全或不完全中断，不完全中断常伴挫伤；完全中断恢复无望，预后极差。脊髓断裂物理性炎症导致水肿椎管内出血导致血肿及时解除压迫，可大部分或全部恢复功能。脊髓受压病理分类暴力所致，实质性破坏，似脑震荡，最轻微多为物理性压迫马尾神经损伤第二腰椎以下的骨折、脱位可引起，使受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。脊髓休克功能上的暂时性传导中断，多见脊髓损伤的急性期；数日或4-6周后全部恢复；运动、反射或肌张力不完全丧失。病理分类临床表现胸段或腰段脊损伤神经症状高位颈损伤四肢瘫；呼吸肌受损；平面以下瘫痪下肢运动及感觉功能有不同程度障碍，可影响膀胱功能马尾神经损伤受伤平面以下感觉、运动功能及膀胱直肠功能障碍四肢瘫；受伤后即死亡下位颈损伤神经根性损害：常因神经根受压而引起剧烈疼痛辅助检查主要是影像学资料：X线片、CT、MRI等治疗原则尽早地去除对脊柱的压迫01恢复脊柱的稳定性02积极有效的功能锻炼03脱水疗法甘露醇激素治疗甲泼尼龙地塞米松自由基清除维生素E、A、C及辅酶Q等高压氧治疗治疗方法非手术治疗改善缺氧、水肿，抑制和拮抗自由基产生，利于修复损伤组织，恢复神经功能治疗方法适应症手术方法手术复位+椎管减压+内固定+植骨融合脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意或仍存在不稳定因素者；影像学显示有碎骨片凸入椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，示椎管内有活动性出血者；系高处坠落致头颈部疼痛伴双上肢麻木无力16小时入院，患者颈部制动，呼吸平稳，额部伤口已于外院清创缝合，无渗出，双眼部肿胀疼痛明显，睁眼困难，病程中无恶心呕吐昏迷史，四肢运动正常，双上肢感觉刺痛麻木明显，握物无力，双下肢感觉正常，保留导尿管由外院带入。入院体检：T：36.6℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg10床：张广发性别：男年龄：64岁2015.5.16病史汇报病史汇报•辅助检查：外院颈椎MRI：颈脊髓高信号改变，受压明显。•本院5.17CT示：颈椎向左侧弯，诸椎体可见骨质增生影，C3/4、C5/6椎间隙变窄，余椎间隙存在，椎管未见明显狭窄，项韧带钙化。病史汇报项目名称结果(5.17/5.25)参考值单位白细胞计数WBC10.53↑11.55↑4-10×10^9/L中性粒细胞计数NEUT#8.16↑10.33↑2-7×10^9/L单核细胞计数MO#1.16↑0.710.1-1×10^9/L中性粒百分比NEUT%77.5↑89.2↑50-75%淋巴细胞百分比LY%11.3↓4.4↓20-40%血红蛋白HGB123↓118↓130-172g/L血常规病史汇报2015.5.17血电解质+肝肾功能+血糖项目名称结果参考值单位间接胆红素IBIL14.4↑0-10μmol/L前白蛋白PA168↓190-380mg/L氯CL105.4↑95-105mmol/L钙CA2.08↓2.12-2.58mmol/L磷P0.57↓0.90-1.61mmol/L阴离子间隙AG9.9↓12-22mmol/L超氧化物歧化物SOD89↓129-216U/ml在全麻下行“颈4、5椎体次全切+椎管减压+神经探查+髂骨植骨融合术”,颈部制动，呼吸平稳，颈部术区少许渗出，髂部术区无渗出，各置负压引流管一根，引出少许血性液体，四肢运动正常，双手感觉麻木，握物无力，保留导尿通畅，尿色淡黄，镇痛泵一根静脉维持中，诉咽部干涩疼痛，予抗炎、消肿、营养神经、化痰等对症治疗，气压治疗2h，予术后宣教。病史汇报患者大便四天未解。13:00患者尿管拔除，小便自解；16:25T：39℃P：62次/分R：20次/分BP：120/78mmHgESR：44mm/h末（0-15）患者颈部制动，呼吸平稳，右上肢肌力约4级，左上肢肌力正常，双手握物0级，诉双上肢感觉麻木刺痛，双下肢感觉运动正常。5.215.245.245.25小便：细菌培养+药敏结果示：肺炎克雷伯氏菌感染。病史汇报5.28护理诊断010203040506070809疼痛清理呼吸道无效排尿方式的改变焦虑/知识缺乏体温过高有窒息的危险舒适度的改变/睡眠型态紊乱自理能力缺陷/躯体移动障碍便秘CONTENTS01导管脱落潜在并发症0203皮肤完整性受损04泌尿系统感染下肢深静脉血栓护理问题一、疼痛：与疾病及手术有关（2015.5.16）护理目标：患者疼痛缓解护理措施：1.根据患者不同时期的疼痛予相应的护理。2.减少对患者双上肢的刺激。3.遵医嘱给予止痛药，如曲马多。4.协助患者取舒适卧位，减轻患者不适感，创造安静舒适的休息环境。5.解释疼痛原因，予心理护理，转移其注意力，使之心情放松。效果评价：患者疼痛得到缓解。（2015.28）护理问题二、焦虑/知识缺乏：与担心手术效果及预后有关(2015.5.16)护理目标：患者的焦虑程度减轻护理措施：1.倾听患者主诉，予患者心理护理，告知其相关病情，减轻其心理负担。2.讲解相关成功病例，树立患者战胜疾病的信心。3.入院时告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应新环境。4.指导患者家属轴线翻身，正确使用大小便器，对患者及其家属进行用药指导、饮食指导等。5.向患者介绍术前注意事项、术后功能锻炼的方法。效果评价：患者焦虑情绪有所改善（2015.5.28）三、潜在并发症：有窒息的危险（2015.5.21）护理措施：1）予低流量吸氧，持续心电监护6h，严密观察患者的生命体征变化，尤其是呼吸情况。2）严密观察患者颈部术区有无肿胀、伤口渗血、引流管等情况。3）颈部制动于中立位，枕后垫软枕，床边备气管切开包及负压吸引器、吸痰盘；4）观察患者神志情况。5）指导患者温凉饮食，术后第二天抬高床头15-30°。效果评价：患者呼吸平稳，未发生窒息。（2015.5.28）护理问题护理诊断四、清理呼吸道无效与长期卧床及手术有关（2014.5.21）护理目标：患者能自行咳痰。护理措施：1）嘱其戒烟；2）保持病房环境温湿度适宜；3）术后遵医嘱用药，予雾化吸入化痰，指导病人有效咳嗽，协助叩背促进排痰，观察患者咳嗽、咳痰情况及痰液的性状、颜色；4）鼓励病人每天多饮水，保持在2500-3000ml左右，稀释痰液。效果评价：患者呼吸平稳，能自行咳痰。（2014.5.28）护理问题五、体温过高：与肺部感染有关（2015.5.25）护理目标：体温维持在正常范围护理措施：1.保持病房环境温湿度适宜。2.告知医生，遵医嘱予吲哚美辛1粒纳肛st，予急查血常规、C反应蛋白、血沉等。3.指导多饮水，配合温水擦浴，予物理降温。4.监测体温及血常规变化。效果评价：体温波动在正常范围。（2015.5.26）护理问题六、便秘：与长期卧床有关(2015.5.21)护理目标：患者可正常排便护理措施：1.告知患者多饮水，多吃水果及蔬菜，忌辛辣油腻饮食。2.指导患者做环形腹部按摩（站患者右边按顺时针方向由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹达耻骨联合上方）。3.遵医嘱予开塞露纳肛，做好心理护理。效果评价：患者每日能正常排便一次。（2015.5.25）护理问题七、舒适度的改变/睡眠型态紊乱与疾病导致的疼痛有关（2015.5.16）护理目标：患者不适症状缓解或消失护理措施：1.协助患者取舒适卧位，保持患肢功能位。2.做好患者的心理护理和生活护理，保持床单位的整洁。3.评估患者疼痛程度，遵医嘱使用止疼药物，观察药物不良反应。4.减少声光刺激，治疗与护理集中进行，提供安静休息环境。效果评价：患者主诉舒适度得到改善（2015.5.28）护理问题八、自理能力缺陷/躯体移动障碍：与脊髓损伤后躯干或肢体瘫痪等有关(2015.5.16)护理目标：病人和家属对提供的生活照顾表示满意。护理措施：1.加强患者心理护理，多与患者沟通交流，尽量满足患者日常所需。2.协助患者完成生活护理，如床上洗头、擦浴、更换病员服等。3.告知患者功能锻炼的重要性，指导其积极进行功能锻炼，促进康复。效果评价：病人和家属对提供的生活照顾表示满意。（2015.5.28）九、排尿方式的改变：与颈脊髓损伤膀胱功能有关（2015.5.16）护理目标：促进膀胱功能的恢复，自主排尿。护理措施：1.妥善固定尿管，做好尿管标识，指导患者勿拽拉尿管，避免损伤尿道。2.嘱患者多饮水，每天饮水量在2500-3000ml左右。3.遵医嘱予会阴护理bid，每周更换尿袋一次，预防泌尿道感染。4.注意观察尿管内尿液的性状、颜色、量，如有感染，遵医嘱使用抗感染药物。5.定期开放尿管，促其反射性膀胱功能重建。效果评价：患者能自主排尿。（2015.5.25）护理问题潜在并发症：1、导管脱落（2015.5.16-5.25）护理措施：1）妥善固定导尿管、引流管等管道。2）做好管道的标识。3）予知识宣教，保持管道的通畅，避免托拉拽等。4）班班交接，加强对管道情况的巡视。效果评价：导管未发生脱落。（2015.5.25）护理问题2、皮肤完整性受损（2015.5.16-5.28）护理措施：1）保持床单位清洁干燥，予定时更换卧位。2）对皮肤受压及骨突处予局部减压，促进血液循环。3）加强营养，增强抵抗力。效果评价：患者皮肤情况良好。（2015.5.28）护理问题3、泌尿系统感染（2015.5.16-5.28）护理措施：1）鼓励患者多饮水，保证尿量2000-2500ml/d。2）保持尿管引流畅，观察尿液的量、色泽及性状。3）遵医嘱予会阴护理bid，每周更换尿袋一次。4）监测患者体温变化。效果评价：患者未发生泌尿系感染。（2015.5.28）护理问题4、下肢深静脉血栓（2015.5.16-5.28）护理措施：1）指导患者主被动功能锻炼，定时更换卧位。2）遵医嘱予气压治疗，促进局部血液循环。3）指导合理饮食，多饮水，预防便秘。4）监测血常规及凝血功能。5）观察双下肢有无红肿热痛。效果评价：患者未发生下肢深静脉血栓。（2015.5.28）护理问题指导卧床休息，加强营养及护理，勤做深呼吸运动，预防肺部感染；1三月内避免剧烈运动、负重等动作；4加强四肢功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成；2下床期间需佩戴颈托固定3个月左右；5出院指导保持切口的清洁干燥，按时复诊；3Payattention术后3个月，经X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，颈部屈伸、旋左、旋右活动-颈部旋转活动，勿剧烈运动，防止再损伤，循序渐进，如有不适暂时停止。日常保持正常的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧。若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，及时回院复查。避免寒冷刺激等。出院指导Payattention术后3个月，经X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，颈部屈伸、旋左、旋右活动-颈部旋转活动，勿剧烈运动，防止再损伤，循序渐进，如有不适暂时停止。日常保持正常的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧。若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，及时回院复查。避免寒冷刺激等。出院指导老师点评护士长：1）焦虑和知识缺乏可合并，知识缺乏在焦虑的护理措施中提出；2）窒息的护理措施中删除“观察四肢感觉运动情况”；3）导管脱落的护理措施中加上“班班交接”；4）便秘的效果评价改为“每日可正常排便一