EBUSTBNA的应用简介1

超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）的应用简介呼吸内科一、EBUS-TBNA的发展史21世纪初开始，日本千叶大学的藤泽武彦教授和安福和弘等学者与奥林巴斯公司合作，共同研发了新一代的凸式探头超声支气管镜（CP-EBUS），经过上百次的试验，于2002年3月成功研发了世界上的首台凸式探头超声支气管镜，并使之能够用于实时支气管内超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）。超声支气管镜的问世为沉寂已久的介入肺脏病学领域注入了新的活力，对肺癌临床分期、纵隔肿瘤诊断等临床问题提供了解决的方法与新的选择。国内于2008年首次引入该项检查技术。二、EBUS-TBNA的适应证1、肺癌的肺门/纵隔淋巴结评估a、术前淋巴结分期b、术后淋巴结转移评估c、化疗后纵隔再分期2、纵隔肿瘤的诊断3、结节病的诊断4、胸内淋巴结结核的诊断5、纵隔囊肿的诊断三、禁忌证•EBUS-TBNA的禁忌证同普通气管镜的禁忌证四、EBUS-TBNA的局限性食管旁淋巴结组（第8组）、肺韧带淋巴结组（第9组）、主动脉弓下淋巴结组（第5组）以及主动脉旁淋巴结组（第6组）由于解剖位置的原因，EBUS-TBNA无法穿刺。可以考虑EBUS-TBNA联合食管镜超声引导下穿刺活检，来全面的评估纵隔的情况。五、操作方法（一）准备工作1、术前准备：患者准备同常规支气管镜检查，原则上在局麻下行检查操作即可，检查前建立静脉通路，鼻导管吸氧，哌替啶25-50mg肌内注射（也可阿托品0.5mg肌内注射），2%利多卡因经口滴注，加用7%利多卡因气雾剂咽喉部喷雾3-5喷。首先行常规支气管镜检查，检查结束时充分吸引气管及口腔内的分泌物再经支气管镜在气管内注入2%利多卡因2ml，并予咪哒唑仑2mg静脉推注。操作全程监护心率、脉氧、血压、呼吸。（一）准备工作2、超声主机的准备接通EU-C2000超声主机的电源，通过菜单按键输入患者姓名、病历号等信息。设定和调整需要的超声扫描范围。纵隔及肺门淋巴结的扫描在4cm深度可获得最佳显影。（一）准备工作3、内镜准备（1）安装水囊：超声探头与气管壁之间如果存在空气将不能获得清晰的超声图像，因此为使超声探头与气道接触紧密，需在探头上安装专用的天然乳胶制成的水囊，通常使用20ml注射器并用三通活塞及延长管连接水囊通道，这样检查者就可以自由调控水囊的大小。（一）准备工作（2）穿刺针的准备备好专用的穿刺针（NA-201SX-4022）以及Vaclok注射器，并将Vaclok注射器调整至负压状态备用。为了避免穿刺针对支气管镜管道的损伤，应经常确认套管调节旋钮及穿刺针安全卡扣处于完全退回的状态。当穿刺针完全退回套管内时有明显的“咔哒”感。NA-201SX-4022穿刺针以及Vaclok负压注射器1、连接部扣锁；2、外鞘套管调节旋钮；3、安全挡板；4、穿刺深度刻度；5、穿刺深度调节锁；6、穿刺针移动套管；7、针吸通道出口；8、穿刺针内芯按钮。（二）具体操作步骤1、穿刺针的准备：首先确认穿刺针套件已准备好做EBUS-TBNA。穿刺针内的内芯要先向外拔出约5mm，套管调节旋钮要推至最高位置并拧紧固定之，穿刺针必须完全后退至套管的内部，并使用安全锁锁紧。操作者和助手都要在穿刺针组件置入内镜之前检查确认穿刺针是在套管之内，以避免人为损伤内镜。2、固定穿刺针组件：在确认穿刺针位于套件内的适当位置后，把准备好的专用22G穿刺针套件插入CP-EBUS的操作通道内，并用扣锁固定之。此过程助手应该协助操作者，以免穿刺针套件缠绕扭曲。内镜的先端部不要弯曲，以防止操作通道被损伤。3、确定穿刺位置穿刺针组件置入内镜之后内镜的先端部会稍微变得不灵活。然后再一次用超声扫描确定病变位置，同步显示的内镜图像可用于定位及穿刺点选择。CP-EBUS的先端部可重复调整角度，向上弯曲以接触气管获得超声图像；向下弯曲以获得内镜下图像。根据气管的解剖标志来决定穿刺点。4、调整穿刺套管的位置内镜的先端部保持平直状态，穿刺套管就能容易地伸出操作管道出口。松开套管调节旋钮，调节套管的位置，使之稍稍伸出操作管道并在内镜下可见（见图）。如果镜下没有看见套管就伸出穿刺针，穿刺针可能会损伤内镜的操作通道。另外，套管没有必要伸出过长，这样会导致穿刺困难。松开套管调节旋钮，调节套管的位置调节套管的位置，使之稍稍伸出操作管道并在内镜下可见（图右上角为套管）5、病变的穿刺把内镜的先端部稍向上弯曲以接触气管，并再次显影淋巴结的超声图像。在内镜图像中可见到穿刺针套管，调整内镜使穿刺针套管靠在软骨环之间。松开套管调节旋钮之后就可以开始做实时的EBUS-TBNA。穿刺的时候会感觉到阻力，用手指抓紧穿刺针，慢慢地进针，可以全程通过超声图像来穿刺针的运动。在操作者出针的时候，助手需要帮助固定内镜，并稍向患者口内推送内镜，以防止穿刺时内镜的移位。测量穿刺目标的大小，并观察血流情况调节合适的穿刺深度内镜图像中可见的实时EBUS-TBNA操作者出针的时候，助手需要帮助固定内镜穿刺之后把预先抽出5mm的内芯完全插入穿刺针，这样可以把穿刺针内腔的支气管粘膜完全排出，这个小动作可以显著提高EBUS-TBNA的阳性率。操作者固定穿刺针的位置，助手帮忙把内芯抽出，并把预先准备好的负压注射器连接到穿刺针上。这时操作者开始在淋巴结内抽插（快进慢出）带着负压的穿刺针反复10-20次。取下负压注射器的时候要注意保持穿刺针停留在淋巴结内。把穿刺针退回套管内，到归位时发出咔哒声。固定锁住穿刺针，并把套管退回操作孔道。取出穿刺针并获取标本。