子宫内膜癌筛查

子宫内膜癌的筛查1、子宫内膜癌的流行病学特征2、子宫内膜癌的筛查3、常用于内膜癌的影像学检查内容一、子宫内膜癌的流行病学特征子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性恶性肿瘤总数的6%。在美国，2013年子宫内膜癌新发病例数在女性恶性肿瘤中居第4位，妇科恶性肿瘤的首位，死亡病例数居第8位。1940-1970年稳定，1970年代上升，1980年代后期逐渐下降；发病率下降主要在45-64岁年龄组。死亡率：1950年后逐渐下降，50年中下降了70%；近年美国白人死亡率持续下降，而黑人反而上升。子宫内膜癌：宫颈癌比例由1:5-1:10上升为1:1。流行病学特征变化特点近年来，随着我国经济的迅速发展、人们生活习惯及饮食结构的改变、非正规的激素替代治疗和性激素滥用等因素，内膜癌的发生率明显上升，且趋于年轻化，成为严重威胁我国女性健康的生殖道恶性疾病。1988-2007年北京市和上海市子宫内膜癌死亡率有较明显上升趋势，北京市中标率增长了203.13%，上海市中标率增长了44.44%。我国近年来子宫内膜癌的发病情况北京市1993-2004年对44万住院患者妇科肿瘤疾病谱的分析表明：宫颈癌：子宫内膜癌由20年前的5:1-10:1下降为现在的＜1:1；子宫内膜癌跃居北京市女性生殖道恶性肿瘤的首位。上海市：1988年内膜癌的发病率为4145万/10万，2006年上升为10144万/10万（同期宫颈癌发病率为4.05/10万），已成为上海市女性生殖道恶性肿瘤的首位。子宫内膜癌已成为严重威胁女性健康的生殖道恶性肿瘤。张乃怿，吴成，廖秦平.子宫内膜癌的现状和筛查[J/CD].中华临床医师杂志，2011，5(3):804-809.我国子宫内膜癌的资料二、子宫内膜癌的筛查策略目前尚缺乏有效的筛查手段。高危人群：用宫腔镜和活检或在绝经后用阴道B超来监测内膜。一般人群：有症状者，首选超声检查。当子宫内膜厚度小于5mm时，其阴性预测价值较高。FIGOCancerReport2012近年来内膜癌的发病率呈上升趋势且趋于年轻化[1]，内膜癌的筛查策略也将发生相应的变化。JemalA,SiegelR,WardE,eta.lCancerstatistics,2009.CACancerJClin,2009,59(4):225-249.子宫内膜癌筛查策略存在发生子宫内膜癌的高危因素内源性雌激素增加：PCOS，无排卵型功血，功能性卵巢肿瘤外源性雌激素增加：乳癌术后三苯氧胺治疗，使用乙烯雌酚女性糖尿病：II型糖尿病肥胖：体重指数（BMI）≥25kg/㎡高血压：与肥胖，糖尿病形成恶性循环遗传因素：一级亲属癌症，HNPCC（遗传性非息肉性结直肠癌)其他：毒物、放射性接触史，吸烟史子宫内膜癌筛查策略：筛查对象概述及方法准确性优点缺点D&C子宫内膜活检TVSHSECT1943年开始应用于临床HS出现之前的首选检查方法，也是诊断内膜癌的金标准。1.取材局限（60%）2.内膜癌漏诊率（10%）3.患者需住院或在门诊手术室进行，需麻醉，出血多，耐受性不好。1970s年Pipelle内膜采集器与Vabra抽吸器敏感性：绝经前（91.1%）,绝经后（99.16%），阳性预测值为81.17%。无需麻醉,可门诊进行，成本低，耐受性好，更为安全。1.取材局限（60%）2.取材成功率低（82%）1880s年无创性影像学检查内膜厚度≥4mm，敏感性（96%）,特异性（61%。无创。特异性低1869年,Pantalione首次描述宫腔镜检查。联合组织病理学检查提高了诊断的敏感性。不联合组织病理学诊断HS诊断内膜癌为71.8%。金标准，直视下取材。1.费用相对较高，不适合人群筛查；2.在我院门诊，宫腔镜下分段诊刮术是一种成熟的手术，可实行无痛麻醉，病人耐受好，术中并发症少，出血少，提高了内膜癌的早期诊断率。1955年首次报道，1993年美国FDA批准TaoBrush。敏感性（75-96%）,特异性（83-100%。见后详述见后详述1955年Clyman首次报道。1993年美国FDA批准TaoBrush应用于临床，有效避免了宫腔以外细胞的污染并已于操作。目前，意大利、日本、美国均致力于子宫内膜癌筛查研究，1987年内膜癌纳入“日本老年人保健法”，日本有21万女性接受了ETC的筛查。子宫内膜细胞学（ECT）间接取样法：敏感性低，多数报告仅为30%左右。由于宫颈或后穹窿涂片采集脱离的子宫内膜细胞，常因为细胞数量少或在宫腔内有蜕变而影响诊断。但一旦发现腺细胞应高度重视。直接取样法（DIS）：取材充分，可反映整个子宫内膜形态操作安全简便，无需麻醉，不需扩张宫颈口，门诊即可进行，出血极少，疼痛感轻微，易被临床医生和患者接受。细胞学取样方法无需反复进出宫腔，鲜有继发感染者；塑料管取材，发生子宫穿孔罕见；经过子宫内膜细胞学初筛，可避免不必要的诊刮；可用于内膜疾病药物治疗中的内膜监测；痛苦小可用于有合并症不能耐受诊刮手术的病人。ECT优点：安全妇科门诊：子宫内膜增厚，不规则阴道出血等子宫内膜病因诊断；更年期门诊：长期服用外源性激素妇女子宫内膜常规监测；计划生育门诊：上、取环时子宫内膜状态评估；生殖中心：不孕症妇女子宫内膜状态评估及疾病诊断；体检中心：高危人群子宫内膜癌筛查；住院病人：住院病人术前子宫内膜常规检查。ECT适用范围未见上皮内病变和恶性细胞绝经后反复阴道流血，或绝经后子宫内膜厚度≥5mm----宫腔镜检查;育龄妇女，有阴道出血症状或子宫内膜厚，可先用孕激素治疗，如果治疗无效----宫腔镜检查;无症状，超声子宫内膜无明显异常---12个月复查。良性病变如为子宫内膜炎，可行抗炎治疗，一般不宜诊刮；如为老年妇女宫腔积脓，应建议先行引流及抗炎治疗，然后行宫腔镜细胞学随诊；如为息肉等良性病变可进行相应治疗；无症状妇女，应在12个月后复查ECT。筛查人群结果的处理子宫内膜非典型增生子宫内膜恶性肿瘤应即行宫腔镜检查+分段诊刮取得病人病理组织，根据病理结果再行进一步临床治疗。筛查人群结果的处理P16染色宫颈细胞学组织病理学免疫细胞学染色免疫组织化学染色子宫内膜细胞学肿瘤标记物辅助子宫内膜细胞学筛查子宫内膜细胞学VS宫颈细胞学准确性较高多数内膜细胞学报道其准确性超过80%，相比宫颈脱落细胞学检查，其敏感性仅达到60-70%，但仍使子宫颈癌发病率降低90%！筛查人群仅限于有子宫内膜癌高危因素的人群或年龄超过40岁以上者，较宫颈癌筛查具有更好的社会卫生经济学效益。筛查21世纪攻克癌症的策略之一是在无症状人群中进行筛查以发现癌前病变和早期癌症。子宫内膜癌的筛查和癌前病变的早期诊断将成为子宫内膜癌研究的热点问题。随着ECT取材技术的进步，子宫内膜病变细胞学诊断标准的建立以及人们对于子宫内膜癌早期检测重要性的逐步认识，ECT将成为筛查子宫内膜癌及其病变的首选工具，也将为降低其发病率和死亡率做出贡献。HS筛查高危人群、有症状人群（如不规则阴道出血）、B超示子宫内膜增厚、子宫内膜回声异常，内膜病变患者药物治疗后随访，推荐行宫腔镜检查+分段诊刮术+组织病理学检查筛查，及早发现子宫内膜癌的癌前病变及早期癌症，降低其发病率和病死率。ECT筛查高危人群或年龄超过40岁以上者，推荐常规行ECT筛查，及早发现子宫内膜癌的癌前病变及早期癌症，降低其发病率和病死率。三、常用于内膜癌的影像学检查B超CTMRIPET/CT影像学检查用于筛查治疗前评估疗效评估和随访Thankyou三、治疗前评估手术病例的术前评估保守治疗病例的评估局限于子宫体宫颈受累扩散到子宫外手术病例的术前评估术前评估的作用明确疾病扩散范围，决定手术方式局限于子宫体：全宫双附件切除+细胞学检查+盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结切除宫颈受累：广泛子宫切除+双附件切除+细胞学检查+盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结切除扩散到子宫外：全宫双附件切除+腹腔细胞学检查+肿瘤细胞减灭术+盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结切除NCCNGuidelingVersiong1.2013UterineNeoplasms通过术前评估了解：病变侵及肌层深度（IA期和IB？）宫颈受累（II期？）附件、宫旁、盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结（IIIA期/IIIB/IIIC1/IIIC2期？）全身其他器官或部位转移（IV期？）41II肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延IIA仅宫颈内膜腺体受累IIB宫颈间质浸润FIGO1988分期II肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延2009分期把累及宫颈内膜腺体归入Ⅰ期FIGO2009分期手术分期和术前评估的矛盾腺体间质间质宫颈受累评估B超：敏感性、特异性较差分段诊刮：假阳性和假阴性宫颈受累评估宫腔镜：应用有争议增加腹水细胞学阳性率不能确定是侵犯宫颈腺体或间质宫腔镜增加腹水细胞学阳性率？越早期机会越小越晚期机会越多细胞学阳性不影响预后内膜癌能否用宫腔镜检查？在一些内膜癌病例宫腔镜检查可能有帮助-----FIGO2012宫腔镜检查对子宫内膜病变可能有帮助。-----FIGO2013宫腔镜检查推荐程序阳性取活检阴性观察颈管观察宫腔临床决策目前所有的术前检测手段难以确定侵犯宫颈腺体或间质不论用什么检查手法，只要怀疑宫颈受累，均应选择广泛全宫切除术。颈管阴性宫腔镜颈管阳性MRI广泛全宫宫颈受累评估阳性阴性筋膜外全宫子宫外扩散评估附件：B超方便、价廉宫旁和腹腔内：MRI优于CT淋巴结：CT和MRI作用相同全身转移：PET-CTPET-CT可以检查全身肿瘤代谢情况，清楚了解子宫内膜癌原发灶及全身肿瘤分布和播散情况。对肌层和宫颈浸润等局部病灶诊断欠佳。对淋巴结及远处转移诊断价值较高。费用昂贵。治疗前评估手术病例的术前评估保守治疗病例的评估肌层浸润和宫外扩散的评估B超CTMRICT判断子宫肌层浸润对软组织分辨率低，对子宫内膜癌肌层和宫颈浸润深度的判断也存在一定的局限性。需行增强CT，使得子宫内膜强化程度低于子宫肌层，两者对比增加，内膜显示更清晰，测量更准确。MRIMRI和术中冰冻切片是评估肌层浸润深度和宫颈累及的最准确手段。FIGO2012指南复发后评估：PET-CTPET-CT有助于早期检出复发和转移。一项荟萃分析表明：PET-CT可用于监测和定位治疗后的子宫内膜癌患者的复发灶。小结出现症状时首选阴道B超筛查。宫腔镜和MRI确定宫颈是否受累有助于确定宫旁切除范围。B超/CT/MRI检查有助于了解子宫外病灶，包括腹膜后淋巴结情况。MRI确定肌层浸润深度，有助于筛选保守治疗患者。复发时PET-CT有助于了解全身播散性病变。D/C分段诊刮子宫内膜活检TVS阴道超声检查HS宫腔镜检查ECT子宫内膜细胞学检查内膜癌筛查的必要性和目标人群尚存争议，但已有研究将ECT用于绝经后无症状人群和内膜癌高危人群的筛查，并初步证实了ECT作为内膜癌筛查工具的可行性。子宫内膜细胞学（ETC）近年来内膜癌的发病率呈上升趋势且趋于年轻化[1]，内膜癌的筛查策略也将发生相应的变化。目前，内膜癌的主要诊断工具包括分段诊断性刮宫D&C)、子宫内膜活检(endometrialbiopsy)、TVS、宫腔镜检查(HS)和子宫内膜细胞学检查(endometrialcytologictest,ECT)。JemalA,SiegelR,WardE,eta.lCancerstatistics,2009.CACancerJClin,2009,59(4):225-249.内膜癌筛查程序阴道B超随访＞5mm诊刮或宫腔镜＜5mm绝经后出血