压疮的分类及护理

2020/2/27东海县人民医院神经内科PI及其他损伤的分期和护理2020/2/27东海县人民医院神经内科常见的皮肤损伤失禁相关性皮炎（IAD）压力性损伤（PI）皮肤撕裂伤（Tears）2020/2/27东海县人民医院神经内科2016NationalPressureInjuryDefinition定义压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表层完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛剧烈和/或持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现2020/2/27东海县人民医院神经内科分期判断标准1期2期3期4期深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）2020/2/27东海县人民医院神经内科1期皮肤完整的指压不变白的红斑局部表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会有不同的表现局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度的变化可能先于视觉变化颜色改变不包括紫色或褐红色变化2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科1期处理要点1减压和预防剪切力2纠正营养不良3管理失禁4治疗和控制并发症5温水清洗皮肤和局部6使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境73-5天更换和观察评价1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者）2020/2/27东海县人民医院神经内科2期部分皮层缺损，真皮层暴露基底面呈粉红色或红色，潮湿可能呈现完整或破裂的血清性水疱脂肪层和更深的组织未暴露无肉芽组织、腐肉和焦痂2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科2期压疮处理要点减压和预防剪切力纠正营养不良治疗和控制并发症温水清洗皮肤和局部使用泡沫或水胶体敷料，3-5天更换和观察一次2020/2/27东海县人民医院神经内科3期全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道2020/2/27东海县人民医院神经内科3期2020/2/27东海县人民医院神经内科3期压疮处理要点清创自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险抗感染引流含银敷料填充潜行，隔日更换一次减压和间歇活动方案纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养液治疗和控制并发症物理干预辅助治疗红外线或红光、负压伤口治疗定期评价效果，调整计划根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合健康指导提高患者及家属的依从性2020/2/27东海县人民医院神经内科4期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道2020/2/27东海县人民医院神经内科4期压疮处理要点清创自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险抗感染引流含银敷料填充潜行，隔日更换一次减压和预防剪切力纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养治疗和控制并发症物理干预辅助治疗，红外线红光负压伤口治疗负压值-125mmHg,工作模式：吸引5分钟间歇2分钟，在家庭中治疗，隔日门诊就诊更换敷料和评估调整2020/2/27东海县人民医院神经内科深部组织损伤(DTI)（deeptissueinjury)局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可自行消失而不出现组织损伤2020/2/27东海县人民医院神经内科SDTI护理措施1减压和预防剪切力2制定营养食谱，纠正营养不良3治疗和控制并发症4温水清洗皮肤和局部5清创前使用泡沫或水胶体敷料.3-5天更换和观察1次6水凝胶自溶清创结合保守性锐气清创逐步分次清除坏死组织7清创后准确分期，按照3期或4期压疮处理方案执行至少每周评估一次伤口处理效果，根据结果调整方案。2020/2/27东海县人民医院神经内科难以分期的压疮(Unstageable)由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖，无法确定伤口具体程度。去除腐肉或焦痂后，可为3期或4期压力性损伤缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附，完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科难以分期压疮处理要点局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标至少每周测量压疮伤口的大小，深度与医生沟通，讨论可行的护理措施纠正营养不良，控制原发病与患者和家属沟通，定期反馈治疗效果指导患者家属出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法2020/2/27东海县人民医院神经内科失禁相关性皮炎（IAD）定义失禁相关性皮炎(IncontinenceAssociatedDermatitis，IAD)指因大小便失去控制所引起的局部皮肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处可表现为皮肤表面的红斑、浸渍、水肿、大疱、糜烂或皮肤的二次感染鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹GrayM.OptimalManagementofIncontinence-AssociatedDermatitisintheElderly[J].AmericanJournalofClinicalDermatology,2010,11(3):201-210.JoyceMB,GrayMetal.MASDPart2:Incontinence-AssociatedDermatitisandIntertriginousDermatitis:Aconsensus[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2011,38(4):359-370.2020/2/27东海县人民医院神经内科IAD常见部位1.肛周2.臀沟3.左下臀4.右下臀5.左上臀6.右上臀7.生殖器（阴唇/阴囊）8.下腹部/耻骨弓上9.外阴部与大腿之间褶皱10.左大腿内侧11.右大腿内侧12.左大腿后面13.右大腿后面NancyChatham.Howtomanagerincontinence-associateddermatitis.WoundCareAdvisor,May/June2012,Issue1,Number12020/2/27东海县人民医院神经内科失禁相关性皮炎（IAD）分度轻度中度重度伴有真菌感染DorothyD.Incontinence-AssociatedDermatitis-ConsensusStatements,Evidence-BasedGuidelinesforPreventionandTreatment,andCurrentChallenges.JWoundOstomyContinenceNurs.2012;39(3):303-315.2020/2/27东海县人民医院神经内科皮肤干燥完整轻度发红边界不清触诊皮温稍高患者有烧灼感、刺痛或其它不适轻度IAD2020/2/27东海县人民医院神经内科皮肤鲜红或深红（皮肤颜色深）皮肤发亮、湿润有出血点皮肤缺损面积小有时可见小水泡有疼痛感中度IAD2020/2/27东海县人民医院神经内科部分皮层缺失伴有出血大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出皮肤表现白色、黄色深红或紫色重度IAD2020/2/27东海县人民医院神经内科真菌感染IAD伴有真菌感染任何阶段IAD都可能发生表现为红色（或白、黄、深红或紫色）区域边缘有斑点丘疹或一片红斑2020/2/27东海县人民医院神经内科国际皮肤撕裂伤咨询小组(ISTAP)皮肤撕裂伤（Tears）定义：撕裂伤是由于剪切力、摩擦力或钝力引起皮肤层分离表现为部分皮层损伤（表皮与真皮分离）或全层皮肤损伤（表皮和真皮都与深部组织分离）鉴别：压疮、胶布过敏水疱破溃、切割伤等LeBlancK,BaranoskiS.SkinTears:StateoftheScience:ConsensusStatementsforthePrevention,Prediction,Assessment,andTreatmentofSkinTears[J].ADVANCESINSKIN&WOUNDCARE,2011，24(9):2-152020/2/27东海县人民医院神经内科皮肤撕裂伤（Tears）分级判断标准（2011年ISTAP）1a级1b级2a级2b级3级LeBlancK,BaranoskiS.SkinTears:StateoftheScience:ConsensusStatementsforthePrevention,Prediction,Assessment,andTreatmentofSkinTears[J].ADVANCESINSKIN&WOUNDCARE,2011，24(9):2-15STAR分级系统：2020/2/27东海县人民医院神经内科伤口边缘可以复位到正常解剖位置（无组织缺损）皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡或发暗（无缺血）1a级2020/2/27东海县人民医院神经内科伤口边缘可以复位到正常解剖位置（无组织缺损）皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发暗（有缺血）1b级2020/2/27东海县人民医院神经内科伤口边缘不能复位到正常解剖位置（有组织缺损）皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡或发暗（无缺血）2a级2020/2/27东海县人民医院神经内科伤口边缘不能复位到正常解剖位置（有组织缺损）皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发暗（有缺血）2b级2020/2/27东海县人民医院神经内科3级：皮瓣完全缺失2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科有奖问答：2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科2020/2/27东海县人民医院神经内科5皮肤损伤的类型程度2020/2/27东海县人民医院神经内科图片1损伤性质程度判断依据图片2损伤性质程度判断依据图片3损伤性质程度判断依据图片4损伤性质程度判断依据2020/2/27东海县人民医院神经内科图片5损伤性质程度判断依据图片6损伤性质程度判断依据图片7损伤性质程度判断依据图片8损伤性质程度判断依据2020/2/27东海县人民医院神经内科图片9损伤性质程度判断依据图片10损伤性质程度判断依据图片9损伤性质程度判断依据图片12损伤性质程度判断依据图片11损伤性质程度判断依据2020/2/27东海县人民医院神经内科