压疮的护理

压疮的护理卿文华压疮的概念压力性溃疡简称压疮：是皮肤或深部组织由于压力，或者剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处压疮的流行病学资料压疮的易患因素依次为运动性减退，皮肤改变和年龄增加。因此，长期卧床患者，脊髓损伤患者，及老年人成为压疮的高危人群。压疮发生率综合性医院脊髓损伤患者神经疾病患者住院老年人3-14%25-85%30-60%10-25%压疮的好发部位好发于机体缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部分及受压部位，而且会随患者的卧位的不同，受压点不同而有所不同。枕部肩胛骨肘骶骨坐骨足跟颌，髂前上棘股骨转子膝胫前踝1.3%2.4%6.9%36.9%8%30.3%5.1%3%6.1%不同体位下压疮的好发部位卧位与体位相关的压疮好发部位仰卧位枕骨粗隆，肩胛部，肘部，脊椎体隆突处，骶尾部，足跟侧卧位耳部，肩峰，肘部，髋部，膝关节内外侧，内外踝俯卧位耳部，颊部，肩部，女性乳房，男性生殖器，髂嵴，膝部，脚趾坐位坐骨结节不同卧位下压疮的好发部位压疮的并发症包括感染，败血症，骨髓炎，和磷状上皮细胞癌压疮的原因压力性溃疡的进展压力组织耐受性外在因素内在因素潮湿摩擦力剪切力营养年龄小动脉压力水肿，情绪压力，吸烟，皮肤温度移动能力活动能力感觉灵敏度压力致血管闭塞，组织缺氧，苍白压力解除反应性充血组织缺氧改善问题解决压力持续存在组织缺血代谢废物积累增加蛋白组织间隙再积累渗透性增加引起毛细血管漏组织水肿组织灌注不良压力性溃疡细胞对压力的反应外在原因压力身体自身的体重和附加于身体的力，是引起压疮的第一位原因，与持续时间长短有关剪切力是施加于相邻物体表面引起相反方向平行滑动的力量，往往作用于深部组织摩擦力两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动所形成的力。容易损伤皮肤的角质层。潮湿皮肤受潮湿刺激后，皮肤表面的弱酸性遭到破坏，削弱皮肤角质层的屏障保护作用，使有害物质容易通过，有利于细菌的繁殖内在原因一．年龄增加二．运动性因素三．营养因素四．组织灌注五．其他因素年龄增加压疮的发生率与年龄呈正相关，40岁以上患者较40岁以下患者发生率高出6-7倍运动性因素活动能力与移动能力的减退与丧失是导致病人发生压疮的重要原因之一活动与移动能力障碍往往是神经损伤或创伤，麻醉手术及制动的结果。营养因素当机体因各种原因发生营养不良时，病人常常发生负氮平衡，严重贫血，低蛋白血症，肌肉萎缩，皮下脂肪减少，皮肤对外来性压力的感受性减弱。血白蛋白低于35g/l的患者中75%发生压疮血白蛋白高于35g/l的患者只有16.6%发生压疮营养过度或缺乏运动导致肥胖的病人也因影响血液循环障碍及活动困难而容易发生压疮。组织灌注因疾病原因使舒张压下降至8千帕以下致组织灌注不足各种原因引起的组织水肿体温过低时，机体末梢血液循环障碍其他因素心理因素吸烟体温变化压疮危险因素的评估应用压疮危险因素评估量表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的一步，目的是使护理人员早期筛选患者是否存在发生压疮的危险，特别是对压疮发生高危人群的压疮预防起到积极作用Norton评估表身体状况精神状况活动能力移动能力失禁良好4灵活4能走动4完全自主4无4尚好3冷漠3需协助3有些限制3偶尔3瘦弱2混乱2坐轮椅2非常受限2经常2非常差1麻木1卧床1难以动弹1双重失禁112-14表示中度危险，12分以下表示高度危险Braden评估表项目得分1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床坐位偶尔行走经常行走移动完全不自主非常受限轻微受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富摩擦力和剪切力有问题潜在问题无明显问题注：15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险Braden评估表中文修订版评分内容1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损未受损潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动度卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走活动能力完全不能非常限制轻微限制不受限摩擦力和剪切力有潜在危险无体形/身高肥胖消廋偏廋/偏胖标准超过标准体重的30%或更多低于标准体重20%标准体重加减10-20%皮肤类型水肿皮肤增厚变粗糙干燥正常皮下有过多液体积聚皮肤水分丢失增加且角质增多皮肤缺乏水分或油脂，有明显皱襞，皮屑或痒痕诊断界值为小于19分压疮分期怀疑深层组织损伤第Ⅰ期第Ⅱ期第Ⅲ期第Ⅳ期无法界定怀疑深层组织损伤1潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水泡。2该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿，或与邻近组织相比较冷或热。3深肤色病人难以发现深层组织损伤。4损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水疱开始，5创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖。6即使给与适当的治疗，损失处也可能会急速转变至暴露皮下组织第Ⅰ期1完整的皮下局部出现压之不退色的红色，通常发生在骨突出处。2深色皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局部皮肤的颜色可能与周围的皮肤不同。3该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿或与邻近组织比较冷或热。4第一期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但高风险的病人要进行压疮危险标志。第Ⅱ期1表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡2表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤3这一阶段的状况应该与皮肤撕裂，粘贴胶布导致的痕迹，会阴皮炎，浸渍或表皮脱落相区别4如有皮肤瘀伤，表明怀疑深层组织损伤第Ⅲ期1全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨，肌腱或肌肉2也许存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度3可能存在潜行第Ⅳ期1全皮肤缺失，并包括暴露的骨头，肌腱或肌肉，肤肉或焦痂可能在溃疡某些部位出现，常有潜行和窦道存在2第Ⅳ期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁，耳朵，枕部和足踝等处没有皮下组织。因此溃疡可以是浅层的3第Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构如筋膜，肌腱或结缔组织，有可能发生骨髓炎，创面往往可见或触及骨骼或肌腱4压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位，愈合后的瘢痕组织抗张力的强度只有正常组织的40%无法界定1全皮层缺失，但溃疡基底被黄色，灰色，棕褐色，绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色，褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部2直道去除足够的腐肉或焦痂，溃疡的基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段压疮的预防措施1.减轻局部压力与剪切力2.皮肤护理3.增加营养4.健康教育减轻局部压力与剪切力定时翻身间歇性解除压力翻身间隔时间体位：侧卧30度减少骶尾部剪切力避免长时间将患者床头抬高30度使用减压装置使身体压力在分布，减轻局部的压力局部减压装置全身减压装置制定翻身时间与体位时间体位8：00-10：00仰卧位10：00-12：00右侧卧位12：00-14：00左侧卧位14：00-16：00仰卧位16：00-18：00右侧卧位18：00-20：00左侧卧位------------皮肤护理每天定时检查全身皮肤情况，尤其是骨突受压处皮肤及时更换潮湿的衣服及床单，清洁皮肤保持患者皮肤的清洁干爽，以减轻局部的摩擦力按摩无助于防止压疮应用局部制剂进行压疮的预防增加营养合适的热量和蛋白质摄入可以预防压疮在增加蛋白摄入时，必须评价肝，肾功能不能经口进食的患者，给予鼻饲注入监测病人的摄入与排出，以保持机体营养的动态平衡健康教育指导患者家属定时改变体位根据病情使用合适的减压装置保护皮肤，避免盲目局部按摩增加营养发现皮肤问题，及时就诊压疮创面的护理一．伤口评估二．伤口处理伤口整体评估1.皮肤受损的原因2.伤口持续时间3.影响伤口愈合的因素①全身性因素②局部性因素伤口局部评估伤口所在的位置，组织损伤程度，伤口所处阶段，伤口大小，有无潜行，窦道，伤口基底组织，伤口渗出液，伤口边缘及周围皮肤状况，伤口有无感染，疼痛。伤口处理怀疑深层组织损伤1.解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部摩擦力，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡，焦痂形成2.伤口处理：皮肤完整可给予赛肤润外涂水泡，可按2期压疮处理局部有薄焦痂按焦痂伤口处理如有较多坏死组织，伤口清创，按Ⅲ，Ⅳ期压疮处理Ⅰ期压疮局部不用任何敷料，避免再受压减小摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料，观察局部皮肤颜色变化Ⅱ期压疮水泡：直径小于2CM，可让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤。直径大于2CM的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，薄膜3-7天更换一次。如水泡破溃，暴露红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口Ⅱ期压疮浅层溃疡：创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据情况使用合适的敷料1.渗液少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2-3天更换一次2.渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料3-5天更换一次Ⅲ，Ⅳ期压疮1.清除坏死组织2.控制感染3.伤口渗液处理4.伤口潜行和窦道的处理5.关节伤口的处理6.足跟部伤口的处理清除坏死组织伤口内坏死组织较松软时，可采用外科清创法伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性清创，待坏死组织松软后再配合外科清创的方法当黑色焦痂覆盖伤口时，可采用机械性冲洗的方法清除部分坏死组织当坏死组织非常致密，采用其他方法无法清除，可考虑使用化学性清创方法控制感染全身或局部使用抗生素感染伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料伤口渗液处理黑色焦痂覆盖时，须给伤口补充一定水分才能溶解焦痂，可使用水分较多的敷料，如水凝胶或离子持续交换型敷料。伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，伤口渗液由少到多，可用既有吸收能力又具有清创作用的敷料，如水胶体，藻酸盐，美盐等敷料伤口有较多红色肉芽组织生长时，渗液较多，可选用吸收能力较强的敷料，如藻酸类敷料，水性纤维敷料，泡沫敷料等当伤口肉芽填满部分上皮细胞生长时，渗液渐少，可使用水胶体敷料，薄的泡沫敷料伤口潜行和窦道的处理一．要评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门周围的伤口要检查是否有漏管存在二．根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行和窦道的基底部，但填充不要太紧而对伤口产生压力，常有的敷料有优拓，美盐，藻酸盐关节处伤口的处理关节处皮下组织较少，关节处的伤口往往是全皮层损伤，由于关节活动多，伤口难以愈合保护好关节面是护理关节处伤口的关键足跟部伤口的处理要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压无法界定分期当伤口无法界定属于那一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期伤口处理与Ⅲ期，Ⅳ期压疮方法相同压疮的监控与管理一．难免性压疮病人预先报告制度的建立二．皮肤护理和压疮监控系统的构建1.成立皮肤管理小组2.全院推广压疮危险因素评估量表3.组织学习压疮的预防及处理相关知识4.制定统一，规范的压疮预防及指引5.定期开展压疮发生率调查，进行效果评价