心脏外科术后监护--刘庆华

心脏术后监护目录一、常用术语二、病人回CCU前的准备三、接病人的程序四、术后监护五、常见病护理六、微量泵的使用一、常用术语二尖瓣置换（MVR）主动脉置换（AVR）双瓣置换（BVR）三尖瓣成形（TVP）二尖瓣成形（MVP)冠脉搭桥（CABG）体外循环（CPB）房缺（ASD）室缺（VSD）动脉导管未闭（PDA）法四（F4）心内膜垫缺损（ECD）体外循环是指将流回心脏的静脉血通过管道从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。在心肺转流状态下，可阻断心脏血流，进行心内直视操作。人工心肺机二、病人回CCU前的准备（一）用物准备（二）仪器准备（一）用物准备1.监护仪：测压导线、肛温线、电极片2.呼吸机：寸带、雾化器、吸氧装置、呼吸皮囊3.负压吸引：吸痰装置、吸痰包、NS/灭菌蒸馏水500ml、5ml注射器4.床单位：麻醉暂空床、精密尿袋、微泵2个5.采血用物：5ml/10ml注射器，采血针，紫/黄/蓝管，血气注射器，尿管，消毒棉签，血气片6.其他：血气仪、血糖仪、手电筒、固定架、约束带，肝素帽/三通/针头/延长管若干7.病人资料：记录单、手表带、化验单、胸片单（二）仪器准备心电监护仪：1、报警设置2、标名:ABP、CVP3、检查SpO2夹、心电线、血压袖带呼吸机：1、正确连接管道模式：一般SIMV2、参数调节参数：VT8~10ml/kg、f12-16次/minI:E1:1.5~2、FiO260-80%报警:±20％～30％三、接病人的程序1.接呼吸机：看VTe≌设置VT，胸廓运动2.接SpO2：观察SpO2和脉搏，注意有无缺氧3.接NBP即刻测血压4.接ABP、CVP调零，观察血压情况必要时调整血管活性药物5.接ECG，观察心率6.接微泵：核对剂量、调整速度7.绑好寸带固定插管，听呼吸音8.妥善放置各种管道保持通畅，胸管和尿管应放同侧便于观察9.检查皮肤、插肛温、约束双上肢，整理床单位10.交接班：手术名称、术中情况、皮肤、末梢、微泵药物、血制品等机械通气机械通气气管插管或气管切开气管插管或气管切开四、术后监护循环系统呼吸系统泌尿系统神经系统消化系统心脏外科术后循环系统（一）血压：1、一般参考术前基础血压2、F4、AVR、出血渗血较多、术前BP偏低的维持在90/60mmHg3、术前高BP的维持术前较高水平注意：复温后容量不足，易出现低血压4、做好动脉测压管、CVP护理5、术后当天每小时统计出入量循环系统监测－有创血压（ABP)动脉测压管护理①妥善固定管道；②保持管道通畅，持续肝素水冲洗2~4ml/h，保持压力包压力≥300mmHg；③每班归零，观察各参数波形变化，保证数据准确并及时记录。④严格无菌操作，肝素帽必须每日更换；⑤做好穿刺点护理，每日消毒更换敷贴；⑥观察穿刺部位远端皮温、颜色，减少失血；⑦尽早拔管，拔后局部压迫止血≥5分钟；CVP护理①~⑦同动脉测压管护理⑧严禁与血管活性药物同一路；⑨监测CVP的深静脉管路必须保证有回血，必须应用专用动脉测压管⑩测量CVP避免在吸痰前后、初醒、躁动、寒战、抽搐时。（二）动脉压结合CVP，综合分析病情评估指标原因处理原则BP↓CVP↓血容量不足快速补充血容量（以胶体为主）BP正常CVP↓心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量BP↓CVP↑心功能差，心排血量减少，肺循环阻力升高正性肌力药，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液，输血BP↓CVP正常心排血功能减低，容量血管过度收缩，血容量不足或已足应用正性肌力药，补液试验，血容量不足时适当补液，输血BP↓CVP进行性↑有心包填塞或严重心功能不全使用强心利尿药、手术解除心包填塞BP正常CVP↑容量血管过度收缩，补液过快过多，肺循环阻力升高控制补液输血，用血管扩张剂扩张容量血管，加强利尿（三）HR、心律1、HR：换瓣90~100次/分搭桥70~80次/分HR↑原因：初醒、体温高、儿茶酚胺类药物作用、胃肠胀气、低心排等；HR↓原因：大剂量镇静剂、输液过多过快、术后AVB、缺O2、抑制心脏药等；2、心律：Af、AF、室早、室上速等心律失常。原因①术前有病史②酸碱电解质紊乱③手术创伤④体外循环⑤低温⑥术前心功能状态差⑦血容量不足；（四）皮肤、粘膜、末梢的观察•通过观察皮肤的温度、色泽、弹性、水肿情况、动脉搏动了解微循环的状态、组织氧合情况。•肢端皮肤温暖、干燥、红润、弹性好→提示末梢循环良•潮湿、花斑----末梢循环差→体温低、复温未复好、心衰、低心排、休克←复温•球结膜水肿——体外后间质水肿、心衰、肾衰←利尿,控制水份•球结膜、甲床颜色苍白——贫血←输血（五）体温的监测•方法：插管测肛温，拔管后测腋温•护理：中心和末梢温度均低←保暖；中心温度高和末梢温度凉←中心降温，四肢保暖；温控毯（六）心包纵膈引流管护理⒈及时挤捏引流管，妥善固定，保持通畅。⒉每小时观察并记录引流量、色、质•术后第1h偏多，属正常•术后第2、3h仍多，可使用鱼精蛋白拮抗肝素；色鲜红＞4ml/kg/h，应及时汇报，观察出血变化，必要时输血，准备二次开胸。•连续3h无减少趋势→活动性出血→二次开胸呼吸系统1.测量长度，插管固定妥当；摄胸片观察深浅度；2.接上15—30分测血气。呼酸：延长呼气时间和/或增加呼吸频率；呼碱：相反；3.及时调整氧浓度：高→低；4.气道压力高/几小时后试吸痰；5.检查气囊充气量；6.注意安全:床栏、约束带；7.肺部并发症：常见的并发症为肺不张及肺部感染。加强湿化、膨肺、吸痰；肺动脉高压者1、碱血症，pH值7.45,PCO230~35mmHg；2、充分给O2、镇静及血管扩张剂;3、吸痰时避免长时间刺激等4、延迟拔管时间；拔管指征①麻醉完全清醒，沟通良好，握手有力；②自主呼吸恢复有力，VT5ml/kg；③循环稳定，药物维持在3-5ug/kg/min以下，无其他并发症；④胸液少，尿量正常，血红蛋白10g以上，压积30％以上，电解质血气正常，无肺部并发症，血气分析各指数正常；拔管前准备•用物准备：雾化面罩、吸痰用物、胸带等；•病人准备：告知其如何配合，缓解其紧张情绪；1、与病人沟通让其自主呼吸；2、减呼吸机参数；3、减完参数后30分钟复查血气正常后方可拔管；4、吸尽气道和口腔的分泌物，一人抽气囊一人边吸边拔，吸尽咽部的分泌物；5、予雾化面罩给氧5~8L/min；6、让病人咳嗽和发音，解除约束，绑好胸带。拔管后护理拔管后主要观察有无呼吸困难缺氧和二氧化碳潴留；做好呼吸道的护理；①持续雾化吸入；②拔管后1/2h监测血气；③禁食、禁饮≥4h；饮食：流质—半流—软食进餐时取坐位或半坐位，改鼻塞给氧注意有无呼吸费力SOa2下降；④协助坐起拍背，鼓励有效咳痰；⑤疼痛：取舒适体位，加强心理护理；必要时使用镇痛镇静剂如吗啡。泌尿系统•1、尿量：1~2ml/kg/h；•2、尿色：肉眼血尿记录开始时间、消失时间，碱化尿液；•3、利尿后观察尿量；•4、尽早拔管；精密集尿器神经系统栓塞:术后判断神志、四肢活动情况,尤其是风心术后病人.（术后24h为血栓形成高峰期，所以应早期活动肢体）大脑缺氧:体外低灌注,老年人易出现。消化系统注意观察有无应激性溃疡：便血、呕血；术后次日未拔气管插管者，常规留置胃管；加强营养支持；饮食：禁食→半流→普食，注意观察消化情况，有无恶心呕吐；保持大便通畅；五、常见病护理换瓣术后护理•风心主要侵犯二尖瓣以及主A瓣→换瓣1.心功能维护:正性肌力药、血管扩张药、利尿剂；2.血钾:4.5mmol/l左右；3.HR、心律；4.抗凝：华法令,监测出凝血；5.尿色：血尿→碱化尿液，尿量：1~2ml/kg/h；6.神志、肢体活动；抗凝标准•常用抗凝药物为华法令，抗凝标准为PT达到正常值的1.5~2倍，INR达2~3。生物瓣：抗凝3~6个月，有房颤、或栓塞病史延长至6个月维持INR2.0～2.5机械瓣：终生抗凝，维持INR1.5～2.0;若为多瓣膜置换，维持INR2.0～2.5。标准抗凝值凝血酶原时间活动度国际比值备注标准抗凝值18~22秒25%~40%2.0~3.0抗凝不足＜18秒＞40%＜2.0抗凝过量＞22秒＜25%＞3.0减量或维生素K对抗抗凝宣教1.抗凝剂:华法令片，每日定时服用一次，用量根据化验结果调整；2.抗凝标准:生物瓣：抗凝3~6个月，有房颤、或栓塞病史延长至6个月维持INR2.0～2.5机械瓣：终生抗凝，维持INR1.5～2.0;若为多瓣膜置换，维持INR2.0～2.5。出院后每周化验PT和INR，稳定后2~4周一次，最长可3个月一次。抗凝宣教3、抗凝不良反应：抗凝不足---血栓、栓塞，表现为瓣膜音改变、心衰（瓣膜血栓）、头痛偏瘫（脑血管栓塞）、肢体疼痛、颜色发白、发凉（肢体动脉栓塞）等；抗凝过量----出血，表现为广泛瘀斑和栓塞，鼻出血、牙龈出血、血尿、呕血黑便、月经量多、颅内出血、头痛甚至昏迷；抗凝宣教4、药物相互作用：减弱抗凝剂作用的药物---消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药等增强抗凝剂作用的药物---广谱抗生素、氯霉素、酒精、奎尼丁、保泰松、阿司匹林等影响抗凝剂食物：少吃含维生素K高的食物如菠菜、胡萝卜、番茄白菜、菜花、蛋、猪肝；5、抗凝期间如需拔牙，妊娠、分娩或手术，应提醒医生自己在服用抗凝药物，必要时调整或停用抗凝剂；月经期如出血量不多，可不变抗凝剂用量，否则需就诊调整用量。CABG术后护理1.血压：BP比术前低20-30mmHg；2.心率维持在70-80次/分；3.导联选择并固定，心电图Bid；4.充分供氧，保证通气；5.查心肌酶学；6.肾功能的维护：查BUN、CR；血糖监测；7.患肢：抬高15-30度，注意皮温血运，间断活动；8.心理护理；血流动力学监测是指在床旁利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法Swan-Ganz(4腔）导管第1腔：顶端开口：气囊第2腔：开口于远端：PAP、PAWP第3腔：开口于近端适当部位：RAP第4腔：与远端热敏电阻相连接的导线漂浮导管示意图漂浮导管置入后示意图监测内容压力参数：右房压（RAP）、肺动脉嵌顿压（PAWP）、肺动脉压（PAP）;流量参数：心输出量（CO）;氧代谢参数：混合动脉血氧气饱和度（SVO2）;计算获得:心排出指数（CI）、外周血管阻力（SVR）肺血管阻力（PVR）、左室心搏功指数（LVSWI）右室心搏功指数（RVSWI）等正常数值CVP:：6-12mmHg/2~8cmH2ORVP：15-28/2-8mmHgPAP：15-30/6-12mmHgPAWP：6-12mmHgCO：4-6L/minCI：2.5-4.0L/min.m2SVR：900-1200dynes.sec/cm5.m2PVR：120-200dynes.sec/cm5.m2Swan-Ganz监护心排机1)及时准确测定各项参数,换能头与心脏在同一水平,每次测压前校正0点.2)保持导管通畅,用0.2%肝素液持续冲洗3-5ml/h3)固定导管4)测PCWP充气量小于1.5ml,时间小于30秒5。严格无菌操作6。拔除导管时，应在心电监测下拔管。病例某心脏手术后患者，BP低，HR快CVP15cmH2O；PAWP18mmHgSVR1600dynes.sec/cm5.m2CI1.8L/min.m2尿量减少，四肢末梢湿冷考虑：低心排综合征六、微量泵的使用血管活性药及血管扩张药的配制•多巴胺kgX3/50mlGS/NS•多巴酚丁胺kgX3/50mlGS/NS•肾上腺素kgX0.03/50mlGS/NS•异丙肾上腺素kgX0.03/50mlGS/NS•去甲肾上腺素kgX0.03/50mlGS/NS•硝酸甘油kgX0.3/50mlGS/NS•硝普钠kgX0.3/50mlGS/NS更换泵液的操作程序•提前配好药液；•当报警提示药液走完时，先STOP，关闭管道，将注射器取下同时将配制好的注射器