导尿管相关性尿路感染预防与控制指南

导尿管相关尿路感染预防与控制建峰医院曾红按感染部位分类呼吸系统感染消化系统感染手术切口感染血液系感染泌尿系统感染中枢神经系统感染皮肤与粘膜感染心血管系统感染骨与关节感染生殖道感染五官与眼部感染其它感染按病原来源分类内源性感染外源性感染寄居部位的改变宿主的免疫功能下降菌群失调二重感染病人带菌者医务人员零容忍泌尿道感染是最常见的医院感染•泌尿道感染占医院感染总数的40%以上，每年约有60万例•据全国医院感染监控系统2000年资料显示：我国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化道感染之后居医院感染第三位，约10.9%•其中66%—86%发生在泌尿道器械操作，主要是导尿管的插入术后导尿管相关尿路感染的定义和诊断•定义•特指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48小时之内发生的尿路感染临床诊断标准：•尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，包括下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热•尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野病原学诊断标准在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：•中段尿或导尿留取尿样菌培养G+球菌菌落数≥104cfc/ml、G-杆菌菌落数≥105cfc/ml•耻骨联合上膀胱穿刺留取尿样菌培养菌落数≥103cfc/ml•新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌•经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的•患者没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养G+球菌菌落数≥104cfc/ml、G-杆菌菌落数≥105cfc/ml，应当诊断为无症状性菌尿症尿路感染的病原学•大肠埃希菌•克雷伯菌•变形杆菌•肠球菌•假单胞菌•肠杆菌•沙雷菌•念珠菌危险因子一般因素：•年龄•性别•基础疾病（如脑血管意外、严重的感染性疾病、严重外伤）•免疫力和其他健康状态（有并发性疾病，如糖尿病、截瘫等）特别危险因素•导尿管留置时间•导尿管置入方法•导尿管护理质量•抗菌药物临床使用泌尿道感染的发生率与留置时间正相关•24小时内单次短暂导尿管插入1-5%•开放留置导尿管4天以上100%•密闭式导尿7天以内20%感染源•内源性多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主感染源•外源性•10-20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在24-48小时内•生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染•灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等•尿道口分泌物细菌的滋生•医护人员的手导尿管相关尿路感染的控制与管理•健全制度，落实控制与落实导尿管感染的工作规范和操作规程•无菌技术、导尿操作等相关技能培训•严格掌握适应症，包括导尿管类型的选择•导尿管留置时间的限制与感染危险评估•留置尿管的护理维护预防与控制泌尿道感染的建议•只有当病人病情需要时才放置导尿管，根据需要决定置留时间。不能仅仅为护理病人的人员方便而插管•定期对医院工作人员和护理导管的其他人员进行在职培训，强调尿管插入术的适应症和正确技术•反复置入尿管和长期留置尿管，均可引起难治性泌尿系感染，以及可能导致的严重并发症导尿管置入术的适应症•各种病因（如产后、前列腺增生等）导致的动力性或梗阻性尿潴留，且尿道无严重狭窄•神经元性膀胱功能失调的病人导尿•全麻、腰麻及长时间持续硬膜外麻醉的病人•危重病人需要准确记录尿量的导尿管置入术的禁忌症•病人能够自主排尿•仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本•对并无尿潴留，仅有失禁的病人为代替一般护理，安置并长时间留置导尿管导尿术的技术要点•原则上不超过7-10天，否则应选用其他方式•操作术前必须按无菌要求洗手•护理导管部位或操作导尿管器械前后均应立即洗手•应用无菌技术和无菌器材插入导尿管。•插管时准备手套、手术孔巾、纱布，选用合适的灭菌液清洁尿道周围，使用一次性包装的利多卡因润滑凝胶和一次性无菌石蜡油导尿术的技术要点•根据患者年龄、尿道口大小等，在确保引流通畅基础上，选择使用外径合适的尿管以减少置入尿管导致尿道损伤•置入时操作应尽量轻柔，如出现导入困难不可反复强置，应立即请泌尿专科医师会诊•置入导尿管后要适当加以固定保护，预防尿管滑动不要随意牵拉导尿管导尿术的技术要点•必须采用密闭式无菌引流•持续维护密闭无菌引流系统，定时消毒•不要分离导尿管和引流管，除非必须冲洗导尿管。•如果违反了无菌操作、或出现了分离或渗漏应消毒导尿管和引流管连接处后，再用无菌技术重新放置集尿系统导尿术的技术要点冲洗•对于留置尿管在72小时以内者，应尽可能避免持续膀胱冲洗•除非预测会发生阻塞（如前列腺或膀胱手术后可能出现出血）采用密闭式持续冲洗预防阻塞，为了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用间断冲洗法（尽量使用三腔尿管）•尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性，故也不应做为常规预防感染的措施来执行导尿术的技术要点•无菌冲洗器使用后应立即丢弃。冲洗时，操作者应使用严格的无菌技术操作•除非必要，应尽量避免使用大容量无菌注射器反复冲洗•如果导尿管出现阻塞，可通过反复的冲洗保持通畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因（如凝结物的生成），那么只能更换尿管导尿术的技术要点标本的采集•如果需要少量新鲜尿液作检查，先用消毒剂消毒导尿管出口或采样口，再用无菌针或注射器吸取尿液。•如果需要大量尿液作特殊分析应运用无菌操作从引流袋内获取导尿术的技术要点尿液引流•维持通畅的尿液引流•为达到通畅的尿液引流，导尿管和引流管均应避免扭结•集尿袋应定时排空在每个病人专用的收集容器内（引流管不能接触未灭菌的容器）•导尿管功能不良或阻塞时应予以冲洗或必要时重新更换•集尿袋应放置在膀胱水平以下导尿术的技术要点尿道口的护理•最近的研究表明，长时间留置尿管（超过10天以上者），企图依靠每天2次用碘伏消毒或每天用肥皂和水清洁不能降低与导尿管相关的尿路感染。只有短期留置尿管定时清洁和消毒护理，有一定预防意义导尿管的更换周期•留置导尿管不能随意定期更换预防与控制泌尿道感染的建议•对于需要导尿的病人，为避免尿路感染，可选择其他的导尿方法。•阴茎套引流法：适用于无尿路梗阻并有完整排尿反射的尿失禁男性患者•耻骨上膀胱造瘘导尿术：需长期引流者•间断临时性插置导尿管法：一过性膀胱排空障碍的患者和麻醉恢复过程的患者预防与控制泌尿道感染的建议人员•只有掌握无菌插管正确技术和导尿管护理的人员（医院工作人员、家属或病人）才能操作导尿管•定期对医院工作人员和护理导尿管的其他人员进行在职培训，强调导尿管插入术的正确技术和潜在并发症预防与控制泌尿道感染的建议插管病人的空间隔离•为减少交叉感染发生的机会，留置导尿管的感染病人和非感染病人不应住在同一房间或相邻的床位。细菌学监测•插管病人常规细菌学监测作为感染控制措施的意义还未确立，故不推荐常规细菌学监测最新研究与进展有相关研究表明，在发生泌尿道感染患者的导尿管外壁上附着一层较厚的粘液样物质，其中可发现被基质蛋白和细菌多糖包裹的细菌，提示细菌对尿管外壁的黏附作用在泌尿道感染的发生和发展中起着重要作用•含抗菌药物导尿管的设计•经氧化银及胶体银处理的导尿管的设计•在导尿管道中增加标本取样孔、空气陷阱、液体滴注室和单向活动瓣膜最新研究与进展•尽管这些尿管的改进方法具有理论基础，但还远未能证实它们能有效降低泌尿道感染的发生包括下列措施•全身预防抗生素的应用•膀胱冲洗•灭菌生理盐水或抗生素滴注•引流袋中加入抗生素•抗生素包裹导尿管•每天应用抗菌剂清洗会阴均未能表明可以降低长期留置尿管的感染率泌尿道感染预后•大部分泌尿道感染病例临床上呈良性经过。通常患者无明显临床症状，在导尿管拔除后即可自然痊愈•在高危病人中持续的感染可导致前列腺炎、附睾炎、膀胱炎、肾盂肾炎和革兰阴性菌血症等•反复的尿道损伤和感染，可导致尿道严重长段器质性狭窄•膀胱的反复感染可导致严重的腺性与间质性膀胱炎，并最终导致癌变结束语预防导尿管相关性尿路感染,已证明最有效的措施•限制导尿管留置的时间•采用严格规范的导尿技术•维护无菌密闭引流谢谢大家