52股骨转子间骨折

股骨转子间骨折治疗选择定义股骨转子间骨折，也称粗隆间骨折，指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。最常见于65岁以上的老年人，女性多于男性。诊断依据1、有外伤史：老年人即使轻微的外伤，如从床上下地时，髋部扭伤，也可能导致骨折。2、症状（1）病人多为老年人，外伤后引起髋部剧烈疼痛。（2）髋关节活动受限，不能站立、行走。（3）无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。3、体征（1）检查时可见患侧大粗隆升高，患髋肿胀，局部皮下淤血。（2）下肢90°外旋、短缩畸形明显。（3）髋部前方局部压痛明显，压痛点多在大粗隆部。（4）大粗隆有叩痛。（5）下肢传导叩痛。4、辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位X线片以明确诊断和分型。特别注意小粗隆区骨折情况。若X线仍诊断不清，则需要行CT骨扫描以及三维重建。流行病学特点约占髋部骨折的55%50～60%为不稳定骨折90％以上＞65岁男女比例为1：3低能量损伤为主美国年发生率为25万/3亿；中国？！髋部骨质疏松性骨折20%一年内死亡25%恢复到骨折前的生活质量55％残留不同程度的功能障碍改良的Evans－jensen分型稳定型不稳定型ⅠAⅠBⅡAⅡbⅢ逆转子间AO/OTA分型稳定型不稳定型患者，女性，74岁，冠心病，外伤后1周内固定？人工关节置换？临床治疗选择一患者，女性，76岁，肺部感染，外伤后5天伴股骨颈骨折内固定？人工关节置换？临床治疗选择一患者，女性，27岁，外伤后3天；股骨近端四部分骨折髓外固定？髓内固定？临床治疗选择二内侧支撑可以显著增加内固定稳定性，小转子是否需要复位固定？固定？不固定？临床治疗选择三临床治疗选择四外侧皮质破裂会明显增加内固定失败率髓外固定和髓内固定均有缺陷，是否还有其它选择？手术目的减少病痛尽早康复，提高生活质量减少长期卧床并发症，降低死亡率治疗方法保守治疗内固定人工关节置换治疗方法非手术治疗卧床休息14周；实际上很难实现；不可避免在此移位；全身并发症多手术治疗成为主流手术治疗内固定人工关节置换髓外固定髓内固定人工关节置换治疗股骨转子间骨折Tronzon首先报道（1974年）适用于少数因并发症不适宜较长时间卧床的高龄患者允许早期负重人工关节疗效减少住院时间手术创伤较内固定大早期完全负重功能锻炼？内固定VS人工关节置换争议所在内固定失败率高内固定强度不足影响术后功能锻炼内固定术后失败可能内固定术后骨坏死可能内固定VS关节置换Cocoranedata(2006)148例＞70岁新鲜不稳定股骨转子间骨折术后1年，内固定与置换组效果相当手术时间力学并发症创口并发症与再手术率死亡率功能丧失程度关节置换组手术时间长术中出血量大输血量大人工关节置换手术指征陈旧性骨折伴有股骨颈、股骨头骨折严重骨质疏松骨折合并严重髋关节骨性关节炎内固定失败如何选择新鲜骨折——内固定首选严重骨质疏松陈旧骨折内固定失败骨关节炎能获得良好复位——内固定否则——关节置换患者，女性，76岁，肺部感染，外伤后5天伴股骨颈骨折小结1人工关节置换可作为股骨转子间骨折的治疗方法之一，但不建议作为常规治疗。股骨转子间骨折内固定发展史股骨转子间骨折治疗首选内固定方式从髓外（DHS，1960s）至髓内（γ钉，1980s；PFN，1980s；PFNA，2000s）D＞d髓内固定力矩短股骨转子间骨折固定方式髓外固定DHSDHSDHS＋TSP髓外固定的生物学原理滑动加压获得稳定固定力臂较长，抗旋、抗剪力较差髓外固定——DHS并发症髓外固定——DCS并发症股骨转子间骨折固定方式髓内固定PFNGamma钉髓内固定并发症内固定高并发症原因适应症选择不当内固定选择不当技术应用不当康复不当早期应用DHS报道22～50％髓内、髓外固定比较临床结果报道多数报道无明显差异内固定相关并发症——螺钉切割1.1～6.3％（2.5％）：2～4.3％（3.1％）——内固定失败4～12.5％——股骨骨折GammaNail5.3％DHS在不稳定骨折中失败率可达20％Butt，Injury，1995Cochrane，2005，2006内固定的关键TAD+＜２５mm如何选用内固定切割P＝0.05手术时间，术后感染P＞0.1术后髋关节功能P＝0.9髓外VS髓内（1763例）（1714例）术中再骨折P＝0.0002术后再骨折P＜0.00001术后再手术P＝0.008髓外固定更加适于股骨转子间骨折Parker,Gammaandothercephalocondylicintramedullarynailsversusextramedullaryimplantsforextracapsularhipfracturesinadults.CoohraneDatabaseSyst.rev.2005文献报道总结在稳定型骨折中，DHS及髓内固定均可获得良好效果。在不稳定型骨折中，髓内固定理论上的优势并不能明显改善该类骨折临床上的治疗效果；髓内固定为转子间骨折提供了新的治疗选择，但不应常规应用。滑动加压的髓外固定系统仍然是转子间骨折的治疗重要方法Christopher.JOrthopaedicTrauma.2001.15:394~400Harrington.Injury.2002.33:23~28Charles.JTrauma.2006.60:325~329小结2DHS是治疗稳定型转子间骨折的有效方法，PFN在微创和生物力学上具有一定优势，但并未明显降低手术并发症。髓内固定和髓外固定各有优缺点，应根据具体病人情况而定，应以手术医师操作熟练程度而定内侧支撑可以显著增加内固定稳定性股骨近端的内侧支撑是否固定小转子需剥离深层组织，加重损伤增加后内侧皮质稳定性固定不影响愈合及功能减少并发症不固定小结3——是否固定小转子可用1枚螺钉固定，但并非必要临床治疗选择四外侧皮质破裂会明显增加内固定失败率髓外固定和髓内固定均有缺陷，是否还有其它选择？四部分骨折累及外侧壁的处理DHSDHS＋TSP锁定钢板的优势四部分骨折累及外侧壁的处理外侧壁重建内侧柱支撑多枚钉股骨头固定四部分骨折累及外侧壁的处理四部分骨折累及外侧壁的处理小结4外侧壁的稳定与否，关系到内固定失败率大转子挡板具有一定的复位固定效果锁定钢板也是一种治疗选择关于负重问题坚强的内固定≠骨质支撑完整的皮质支撑能吸收75％的负荷内植物只能吸收25％的负荷不稳定型骨折过早下地负重必将导致固定失败率增加。