肾内科护理查房

急性肾功能衰竭病人资料患者，陈怀忠，女，66岁，因“浮肿、尿少伴纳差六天”2009-01-21入院，神志清楚，眼睑及双下肢轻度可凹性浮肿，尿量约400ml/d。医嘱给予低盐低蛋白饮食，监测血压、记尿量、维持体液平衡，降血压、血液透析等治疗，22号行肾穿刺活检术，病理报告示急性肾小管坏死。四史现病史：患者因“浮肿、尿少伴纳差六天”入院，患者六天前出现颜面及双下肢浮肿，呈可凹性，尿量渐减少（近两日尿量约400ml/d）伴纳差、恶心腹胀。既往史：既往有高血压病史五年，不正规服药治疗。家族史：否认家族性传染病遗传病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。五方面饮食：低盐优质低蛋白饮食，食欲差。睡眠：正常。排泄：泡沫尿，小便量少（400ml/d），大便两天一次。自理能力及保健意识：生活能部分自理，健康意识差。嗜好：无烟酒等不良嗜好。六心理社会心理状态：焦虑，担心预后。对疾病的认识：缺乏对疾病的治疗和护理的相关知识。性格交往能力：希望与更多人交往。家庭状况：有家属照顾，家庭和睦。经济状况：医保，经济条件一般。护理体检T36.5℃，P84次/分，R17次/分，Bp170/90㎜Hg，体重63kg。神志清楚，精神萎，自主体位，无贫血貌，眼睑浮肿，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，输尿管行径处无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢轻度可凹性浮肿。实验室检查生化检查：肌酐1156.8umol/L、尿素氮29.5mmol/L，二氧化碳结合率13.7mmol/L,钾3.3mmol/L。尿常规:蛋白+。B超：双肾正常大小，泌尿系未见异常。肾活检：急性肾小管坏死。护理诊断体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电解质、少尿、水钠潴留有关。营养失调：低于机体需要量与病人食欲下降、限制饮食中蛋白质、透析和原发疾病等因素有关。有感染的危险：于限制蛋白质摄入、侵入性操作、机体抵抗力下降等有关。护理诊断恐惧：与肾功能急剧恶化、症状重、肾活检、血液透析有关。有皮肤完整性受损的危险：与体液过多、抵抗力下降有关。知识缺乏：缺乏疾病相关知识缺乏肾穿、血透相关知识。潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰、心律失常等。护理目标住院期间体液保持平衡，体重不增加.体重控制在62Kg左右。病人食欲改善，营养摄入能够满足机体需要。住院期间不发生全身或局部感染。护理目标病人住院期间皮肤粘膜完整病人三天内情绪稳定，积极配合治疗。病人及家属一周内掌握疾病治疗、用药相关信息，了解相关信息。护理措施提供安静、温暖、舒适的环境，减少探陪人员。少尿期嘱病人绝对卧床休息，适当抬高双下肢以促进静脉回流，当尿量增加病情好转时可逐渐增加活动量。护理措施给予低钾、高热量、高维生素、低盐优质低蛋白饮食，限制水分的摄入，维持水平衡，量出为入，补液量等于前一日出液量加基础补液量500ml,给予足够的热量126kJ/(kg.d),可鼓励病人多食地瓜、土豆、藕粉、山芋等，蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg.d)。护理措施做好口腔护理，皮肤护理，保持皮肤清洁，减轻瘙痒不适，避免使用刺激性肥皂。给病人翻身或搬动肢体时动作要轻柔，防止皮肤擦伤。病情观察观察水肿的部位、范围及程度，观察有无全身浮肿、高血压、肺水肿、脑水肿、心衰等水中毒症状。观察尿量、肾功能、电解质、血PH值体重等变化观察病人进食及营养改善情况观察病人情绪变化，及时给予帮助和指导。病情观察观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐16等高钾血症症状。严密观察生命体征，检测体温变化，注意有无局部或全身感染症状。观察有无厌食、恶心、呕吐、腹泻、出血倾向，甚至出现嗜睡、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等高氮质血症症状。护理措施做好用药护理，告诉各类药物的作用、使用方法、注意事项和可能出现的不良反应，观察药物的疗效、不良反应.讲解疾病相关知识、肾穿刺、血液透析过程及需要配合的注意事项，给予精神支持及安慰，减轻患者焦虑不安的情绪。肾穿刺术前护理向病人解释检查的目的、操作过程和意义，消除病人的紧张心理，主动配合操作。术前训练：指导患者做呼吸屏气训练，并训练患者在床上排尿，防止术后因不习惯床上排尿引起尿潴留。肾穿刺术前护理观察患者有无感冒或剧烈咳嗽，对症状重者应暂缓进行肾穿刺，女性患者是否处于月经期等。检查血常规、出血、凝血功能及肾功能。穿刺当日饮食不宜过饱，穿刺前排空大小便。肾穿刺术后护理穿刺点砂袋压迫，腹带包扎。卧床休息24小时，前6小时必须仰卧于硬板床，不可翻身，一周内室内活动。血压观察：术后回房测即刻血压，以后每30分钟测一次，如出现肉眼血尿，则应视病情酌情增加观察血压次数。肾穿刺术后护理尿液观察：术后应仔细观察病人前三次排尿颜色，并留取尿标本送检。如有肉眼血尿，多发生在穿刺当天24小时内，对血尿轻微、颜色淡红者，无需特殊处理，颜色较深者应及时报告医生，遵医嘱用止血药。肾穿刺术后护理观察有无腹胀、腹痛、腰痛、腹部有无包块，必要时行B超检查。嘱病人多饮水，以免血块阻塞尿路。遵医嘱使用止血药、抗生素等，以防出血和感染。护理评价病人住院期间体液保持平衡，体重不增加.体重控制在62Kg左右。病人食欲改善，营养摄入能够满足机体需要。病人住院期间体温正常。未发生感染。护理评价病人住院期间皮肤粘膜完整病人住院期间情绪稳定，积极配合治疗。病人及家属掌握疾病、治疗、用药相关信息。愈后2010-02-15复查肾功能肌酐88.6umol／L、尿素氮5.9mmol／L，尿常规正常，尿量2000ml，好转出院。出院指导慎用氨基糖苷类抗生素，避免使用大剂量造影剂的X线检查，避免接触重金属、工业毒物等，误服或误食毒物应立即洗胃或导泻，并使用解毒剂。加强营养，增强体质，适当锻炼。出院指导注意个人卫生，避免劳累，保持情绪稳定乐观，生活有规律，注意保暖，防受凉。坚持按时按量服药，不能擅自更改剂量或停药。避免应激、手术、外伤等定期门诊随访，监测肾功能、尿量。病因学分类引起肾功能衰竭的原因很多，一般可以将其分为三大类，即肾前性肾性肾后性疾病概述急性肾功能衰竭是多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征，多继发于休克、创伤、严重感染，溶血和中毒等病因的急性肾实质损害的一组综合症，其重要特征之是肾小球率滤过率急剧降低、短期内肌酐清除率降低达正常值的50%以下。近端小管肾小球远端小管集合管入球小动脉出球小动脉髓袢肾微细结构图肾前性急性肾功能衰竭1.体液大量丢失：①各种原因引起的大出血②呕吐及腹泻所致的胃肠液大量丢失③过度利尿④烧伤、胰腺炎及腹膜炎等造成的第三间隙丢失⑤中暑及大量出汗2.心输出量减少：①充血性心力衰竭②心肌梗死③心包填塞④急性肺栓塞等3.肾动脉阻力增加：肾动脉血栓、硬化等引起。肾性急性肾功能衰竭1.急性肾小管坏死：①急性肾缺血②药物及重金属等引起的急性肾中毒。2.急性间质性肾脏疾病：①抗生素②非固醇类抗炎药③感染等3.肾小球疾病：急进性肾小球肾炎等4.肾脏血管疾病：肾血管栓塞及血管炎等肾后性急性肾功能衰竭1.输尿管堵塞：①结石②血块及坏死肾组织脱落③肿瘤压迫④腹膜后纤维化⑤外壳结扎等2.膀胱及尿路堵塞：①膀胱颈梗阻②膀胱肿瘤压迫③尿路梗阻表1(一)肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭肾小管坏死肾实质损害(三)肾后性急性肾功能衰竭尿路急性梗阻尿道损伤及炎症、水肿、狭窄肿瘤、结石前列腺肥大发病机制肾缺血肾小管阻塞原尿反流急性肾功能衰竭时的细胞损伤(一)肾缺血1.肾灌注压降低2.肾血管收缩3.肾脏血液流变学的变化肾血流自身调节GFR不变BP80~180mmHgGFR降低BP80mmHg肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩2.肾血管收缩儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活前列腺素↓3.肾脏血液流变学的变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积(二)肾小管阻塞肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞(三)原尿反流尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图(四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤肾小管上皮细胞损伤内皮细胞损伤细胞损伤的机制辅助检查尿比重1.010-1.020之间，尿蛋白+-++，可有红白细胞及肾小管上皮细胞、细胞管型和颗粒管型，粗大的上皮细胞管型最有意义。无大量失血或溶血者多无严重贫血，血红蛋白不低于80g/L。肾功能检查：Ccr较正常降低50%以上，可降至1-2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速增高，尿中溶血酶和β2微球蛋白等长增高。生化检查高血钾等电解质紊乱及二氧化碳结合率下降，血气分析示代谢性酸中毒。临床表现ARF除原发病的症状外，其临床症状有较大差异，轻者可表现为非少尿型ARF，重症ARF属临床急症，常出现危急生命的严重并发症。少尿型ARF临床分三期：即少尿期、多尿期、恢复期。少尿期从每日尿量400ml开始，一般持续7-14天，尿比重降低、尿渗透压降低、尿钠含量升高。通常每日尿量越少，少尿期持续时间越长，病情越重。少尿期(1)水中毒少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒ARF患者由于水排出减少，内生水产生增多以及饮水、输液过多可引起体内水分的增加而出现水肿高血压心衰甚至肺水肿和稀释性低钠血症。(2)进行性氮质血症肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。常用指标：Cr88.4-176.8μmol/L·dBUN7.14-8.93mmol/L·d(3)代谢性酸中毒GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒高钾血症：高钾血症高钾血症是时少尿期的首位死亡原因，尿钾排除较少可导致高钾血症，如合并感染溶血及大量组织破坏，可使钾有细胞内释放到细胞外液，引起高钾血症，此外酸中毒、摄入高钾食物或输注陈旧血亦可引起高钾血症。低钠血症和低氯血症：亦可由于呕吐腹泻导致钠氯丢失。低钙高磷血症临床常见，由于代谢性酸中毒使血中游离钙浓度增高，低钙抽搐并不多见，在补充碱性液体纠正代谢性酸中毒时不注意补钙则会诱发低钙抽搐。(4)电解质紊乱(5)尿毒症症状消化系统症状：最早、最常见，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、严重者消化道出血。呼吸系统症状：除肺部感染外，因容量负荷过重，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛，呼吸深快等症状。心血管系统症状：主要表现为高血压和心力衰竭、肺水肿等，由于尿少和未控制好饮水体液过多所致。神经系统症状：表现为头痛、意识障碍、烦躁、谵妄、剞劂、昏迷等。血液系统症状：可有正细胞正色素性贫血、白细胞计数升高、血小板减少等，严重者可出现DIC。多尿期的标志：尿量400ml/d此期肾小管上皮细胞功能已有一定程度的好转，但由于近端肾小管的重吸收功能未完全恢复，加之肾小球滤过功能有一定的改善，故此期出现进行性尿量增多，每日尿量可达3000--5000ml甚至更多。多尿期血肌酐和血尿素氮仍可上升，当GRF明显增加时才逐渐下降，此外此期易并发感染、心血管系统和上消化道出血、低钾血症、低钠血症等。多尿期一般持续约1-3周。多尿期恢复期此期尿量逐渐恢复至正常，肾小球滤过功能、肾小管功能恢复或基本恢复正常，部分病例肾小管浓缩功能不全可持续一年以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。少数患者转为慢性肾衰。治疗要点少尿期重点为调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够营养和治疗原发