传染病防治

霍乱的诊断与治疗蒙城县第一人民医院徐如堂图片展示霍乱概述流行现状霍乱流行病学及诊断、治疗。控感霍乱病人管理综合防治对策霍乱概述霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的急性传染病；是发病急、传播快、波及面广、危害严重的甲类传染病；也是当前三种国际检疫传染病中最严重的一种。1817至今已经发生七次世界性霍乱大流行。病原体均属于O1群霍乱弧菌，前六次是由古典型霍乱弧菌所致；第七次大流行则是由埃尔托型霍乱弧菌引起。一般以轻症多见。典型的临床表现为:急性起病,剧烈的腹泻、呕吐以及由此引起的脱水、电解质及酸碱失衡、循环衰竭。霍乱的流行目前在发展中国家仍是一个令人困扰的公共卫生问题。流行现状我国从1820年第一次霍乱世界大流行传入以来，几乎每次世界大流行都受到波及。1961年第七次霍乱世界大流行波及我国，在次年引起我国霍乱大的流行，此后霍乱疫情连绵不断。2005年疫情波及19个省、市、自治区，主要分布在浙江、福建、广东3个沿海省份。2010我县疫情8月16日以来，安徽省蒙城县陆续报告霍乱病例30例，其中绝大部分是轻症病人，患者主要症状表现为无痛性腹泻、呕吐，无发热。目前，10例病人已治愈出院，20例仍在住院治疗的病人病情平稳，无死亡病例。据专家分析，本次发生的霍乱疫情，可能与不洁饮食有关。霍乱疫情发生后，安徽省委、省政府高度重视，省卫生厅及时派出流行病学和检验专家赶赴现场，指导疫情的调查和处置工作。亳州市和蒙城县各级党委、政府和有关部门也已启动相关应急预案，采取隔离治疗、预防服药、跟踪感染源及密切接触者等有力措施，积极扑灭疫情，全力防止疫情扩散。2010.8.28（安徽省卫生厅新闻办）病原体霍乱和副霍乱的病原体是霍乱弧菌。有两个生物型：古典生物型引起的霍乱过去称霍乱。而由埃而托生物型引起的称副霍乱。霍乱弧菌为革兰氏染色阴性，呈弧形或逗点状，有鞭毛、运动活泼。霍乱弧菌对干燥和日光甚为敏感。在日光照射下，1--2小时死亡。加热至80℃5分钟和沸水中立即死亡。该菌能耐低温，冰冻条件下能存活20天，在－5℃中存活数日。耐碱不耐酸，对各种消毒剂敏感，1％的石碳酸5分钟、0.5－1％来苏30--40分钟立即死亡。特别是对漂白粉更敏感。埃尔托生物型比古典生物型抵抗力强。病原体流行病学传染源:患者和带菌者传播途径:水、污染的食品、接触及苍蝇。水是主要传播途径。易感人群:普遍易感。新疫区成人比儿童易感，老疫区儿童发病率较成人为高。霍乱的发病机理(1)霍乱弧菌利用“定居因子”粘附于小肠粘膜(2)霍乱弧菌产生肠毒素引起水样腹泻临床表现1、大多急起，少数有前驱症状，如乏力，头昏，轻泻或腹胀。古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱，症状重，类似重型霍乱，埃尔托型所致者，轻型多，无症状者更多。临床表现2、典型表现：①泻吐期（数小时至1～2d）：无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重，大便先为混浆样，粘液样，倾即转为米泔样，或洗肉水样，数次至数10次。先腹泻，后出现喷射性，连续性呕吐，初为胃内容物，后为米泔样。可伴腓肠肌痛性痉挛，腹直肌痛性痉挛。临床表现②脱水期（数小时至2～3d）：轻度脱水时，口唇、皮肤干燥，眼窝下陷。重度脱水时，出现烦躁不安，口渴声嘶，眼窝眼眶下陷，舟状腹，皮肤干皱，湿冷，少尿或无尿，神志不清。极度脱水可血压下降。临床表现③恢复期（3～7d），纠正脱水后，症状消失，体温、脉搏、血压恢复正常，尿量增多。约1/3病人可反应性发热，儿童多见。临床表现3、临床类型①轻型：轻微不适。肠泻每日数次，无呕吐，脱水表现，血压，脉搏正常，尿量无明显减少，血浆相对密度在1.026～1.030。②中型：腹泻次数多，每日10～20次,大便米泔样，有一定程度脱水，血压下降，(SBP70～90mmHg)，脉细速，24h尿量500ml以下，血浆相对密度在1.031～1.040。③重型：吐泻频繁，脱水严重，血压低，甚至不能测出。脉速弱，常不能触及。尿极少或无尿，血浆相对密度＞1.041。④暴发型：亦称干性霍乱，甚罕见。起病急，不待泻吐出现。即因循环衰竭死亡。诊断1、疑似病例⑴凡有典型临床症状，如剧烈腹泻，水样便（黄水样、清水样、米泔样、或血水样），伴有呕吐，迅速出现严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛的首发病例，在病原学检查尚未肯定前。⑵霍乱流行期间有明确接触史（同餐、同住或护理者）并发生泄吐症状，而无其他原因可查者。诊断临床诊断病例霍乱流行期间的疫区，凡有霍乱典型症状，粪便培养O1群和O139群霍乱弧菌阴性，但无其他原因可查着。诊断确诊病例⑴凡有腹泻症状，粪便培养O1群或O139群霍乱弧菌阳性。⑵在流行期间的疫区内有腹泻症状，作双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈4倍以上。诊断实验室检查1、血液：白细胞数增高（10～30）×109/L，中性粒细胞及单核细胞增多。可有尿素氮增高，碳酸氢钠下降。2、大便常规及病原菌检查①大便常规：部分可见粘液，少许红，白细胞。②涂片染色：粪便黏液涂片革兰染色，镜下见革兰阴性弧菌，呈鱼群样状排列。③直接悬滴及制动试验：急性粪便滴于玻片上，暗视野检查可见穿梭状有动力细菌。滴入霍乱免疫血清1滴。运动停止。如O1群血清不能止动，再用O139血清重作。④增菌培养：粪便和呕吐物接种于碱性（pH8.4）蛋白胨水增菌培养，以后再接种在碱性琼脂平板培养，可发现病原菌。治疗原则1、按甲类传染病隔离，直至症状消失后6d，隔日粪便培养1次，连续2次，如阴性可解除隔离。2、据呕吐情况，给流食或禁食。3、静脉或口服补液，纠正电解质紊乱。4、对症治疗，辅以抗菌药物或抑肠道分泌药物。治疗口服补液：WHO推荐的口服补液盐(ORS)，溶于1000ml可饮用水内。配方中各电解质浓度均与病人排泄液的浓度相当。ORS用量在最初6小时，成人每小时750ml，儿童(20kg)每小时250ml，以后的用量约为腹泻量的1.5倍。治疗静脉输液：原则是早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。目前国内广泛应用与患者丢失的电解质浓度相近的541液，即每升溶液中含氯化钠5克，碳酸氢钠4克，氯化钾1克，另加50％葡萄糖20ml，以防低血糖。可按照0.9％氯化钠550ml，1.4％碳酸氢钠300ml，10％氯化钾10ml和10％葡萄糖140ml的比例配制.（粗略配制：5%GNS500ml+10%KCL10mL+5%GS400mL+5%SB100mL）。治疗输液的量和速度：最初24小时，轻型脱水者3000～4000ml，儿童120～150ml／kg.中型脱水者4000～8000ml，儿童150～200ml／kg.重型脱水者8000～12000ml，儿童200～250ml／kg。最初1～2小时宜快速滴入，中型者输液速度为每分钟5～10ml，重型者开始按每分钟40～80ml的速度快速输入，以后按每分钟20～30ml的速度滴入。在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾，剂量按0.1～0.3克／kg计算，浓度不超过0．3％。治疗3、抗菌治疗目前常用药物：复方新诺明，每片含甲氧苄啶(TMP)80mg，磺胺甲噁唑(SMZ)40mg，成人每次2片，每天2次。小儿30mg/kg，分2次口服。多西环素成人每次200mg，每天2次，小儿每日6mg/kg分2次口服。诺氟沙星成人每次200mg，每日3次。以上药物任选一种，连服3日。不能口服者可选用三代头孢菌素或左氧氟沙星（18岁以下儿童及孕妇慎用）静脉滴注。控感1、随时消毒排泄物、呕吐物，按1体积吐泻物加1/5体积漂白粉搅拌均匀，消毒120分钟，排泄物、呕吐物的容器用有效氯500mg/L浸泡120分钟。餐具用有效氯250mg/L浸泡30分钟，或煮沸20分钟。地面、墙壁、运送病人的交通工具以0.2%过氧乙酸喷雾作用30分钟。垃圾、厕所用3%~5%甲酚皂溶液或有效氯500mg/L，澄清液喷雾或洗刷。控感2、终末消毒病人穿过的衣物、吃过的剩余食品、使用过的餐具及其他生活用品、吐泻物等，按随时消毒方法。对污染区域尤其是水井和污水排放出等区域进行消毒。霍乱病人的管理２、确诊的霍乱病人和有吐泻症状的疑似病人，必须送就近医院隔离治疗。1隔离消毒措施①隔离室应与其它病区和病房隔开，有单独出入的门户，远离水源，设有专用的厕所和便器，有专人看守，严禁无关人员出入，入口处应设有浸有药液的脚垫和洗手消毒液。②确诊和疑似病人要分室分治，至少应采取隔离措施，应尽量减少陪护，陪护人员中途不得更换。③病人吐泻物、垃圾、餐具及其它可能被污染的物品、场所应随时进行消毒。密切接触者的管理⑷疫点内所有人群均为密切接触者，在疫点消毒处理的同时，对疫点内的所有人员要进行登记、粪检和预防服药。预防服药应选用敏感药物，服药时间为2天。要做到“送药到手、看服到口。”外出人员要追防。在投药结束后对检菌阳性者每日粪检一次，连续二次阴性即可解除疫点管理，如无粪检条件，自疫点处理之日起５日内再无新病例出现即可解除。出院标准①患者临床症状消失，隔离期满，每天采便培养一次，连续三次阴性。②陪护者与病人同时采便，两次阴性即可出院。防制对策以加强传染源管理、切断传播途径、提高人群对霍乱免疫力为中心的综合性预防对策，是预防、控制霍乱的重要措施。被污染的水和食物都可以作为霍乱的媒介；污物、手指、床单或其他污染物品在霍乱传播中所起的作用被认为也很重要，尤其是在居住过分拥挤和用水卫生条件极差时。因此，加强传染源管理，提供安全饮用水，加强饮食卫生管理，做好粪便管理工作，加强卫生宣传教育和提高人群免疫力是预防霍乱的治本措施.