CRRT时机选择

CRRT的治疗时机选择CRRT适应症肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等非肾脏疾病MODS、ARDS、脓毒血症或败血症性休克、挤压综合征、乳酸酸中毒、重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等血液净化标准操作规程（2010版）ICU患者CRRT指征Nonobstructiveoliguria(urineoutput200ml/12h)oranuriaSevereacidaemia(pH7.1)duetometabolicacidosisAzotaemia([urea]30mmol/l)Hyperkalaemia([K+]6.5mmol/lorrapidlyrising[K+])*Suspecteduraemicorganinvolvement(pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)Progressiveseveredysnatraemia([Na+]160or115mmol/l)Hyperthermia(coretemperature39.5°C)Clinicallysignificantorganoedema(especiallylung)DrugoverdosewithdialyzabletoxinCoagulopathyrequiringlargeamountsofbloodproductsinpatientwithoratriskofpulmonaryoedema/ARDSBellomoandRoncoCritCare2000,4:339–345CRRT开始“早”比“晚”好吗？2009年一项对重症AKI患者的多中心研究•N=1238例，分三组：•–早期治疗(2d)•–延迟治疗(2～5d)•–晚期治疗(5d)结果发现：•–与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡•危险度显著升高(RR分别为1.19和2.20)•–治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危•险因素BagshawSM,JCritCare,2009,24:129–140.治疗时机治疗时机荟萃分析结果也显示早期CRRT•–提高AKI患者存活率•–缩短入住ICU时间•–缩短肾脏恢复时间——arvellasCJ,CriticalCare,2011,15(1):R72.早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。——RoncoC,IntJArtifOrgans,2002,25(8):733–747.——RoncoC,Lancet,2000,356:26–30.√RCT（CVVH）:28例心脏术后ARF早期透析：UO30ml/hr连续3h晚期透析：UO20ml/hr连续2h少尿作为CRRT开始的指标（一）早期12/14晚期2/14P＜0.01回顾性研究（CRRT）：361例ICU内ARF患者早期:6hUO＞107mL、BUN≤45.7mg/dL晚期:6hUO≤107mL、BUN＞45.7mg/dL少尿作为CRRT开始的指标（二）√√√P=0.03回顾性研究（CVVH/IHD）：80例术后急性肝衰竭合并ARF早:Urea28.6mmol/L晚:Urea28.6mmol/L以实验室检查作为CRRT开始指标（一）回顾性研究（CRRT/IHD）：147例继发于脓毒血症的ARF患者早期:Urea35.7mmol/l晚期:Urea35.7mmol/L以实验室检查作为CRRT开始指标（二）回顾性研究（CVVHDF）:61例心脏术后ARF早期(Group2)：Cr400μmol/L,Potassium5.5mmol/L晚期(Group1):OliguriaJCARDSURG2004;19:17-20以实验室检查作为CRRT开始指标（三）无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率MktLBS2013•17•BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？•WhenShouldRenalReplacementTherapyforAKIBeInitiatedandDiscontinued?BloodPurif.2008;26:473–484.•MktLBS2013•180246810120255075100125清除率(GFR)inml/min血清肌酐(mg/dl)•“肌酐正常范围”•A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-403•肾小球滤过率vs血清肌酐含量以实验室检查作为CRRT开始指标（四）前瞻性研究:89例CRRT患者，生物电阻抗测定容量状态、proBNP测定CRRT时机：1组：无容量超载+BNP正常；2组：无容量超载+BNP异常；3组：容量超载+BNP正常；4组：容量超载+BNP异常CriticalCare2015,19:135√√√√√JournalofCriticalCare(2009)24,129–140BESTKidneyInvestigators前瞻性(CRRT/IHD):23个国家,54个ICU,1238例重症AKI分组：进入ICU时间＜2d，2-5d，＞5d以时间作为CRRT开始的指标（一）回顾性研究（CRRT）：210例ICU接受CRRT的患者早期:用升压药至开始CRRT时间＜2d晚期:用升压药至开始CRRT时间＞2d以时间作为CRRT开始的指标（二）回顾性研究（CRRT/IHD）：203例心脏术后发生ARF患者早:术后≤3d晚:术后3d以时间作为CRRT开始的指标（三）住院死亡率住院天数回顾性研究（CVVHD）：58例心脏术后ARF早(groupA)：少尿(UO＜0.5ml/kg/h)到开始CVVHD时间＜12h晚(groupB)：少尿到开始CVVHD时间＞12h以时间作为CRRT开始的指标（四）回顾性研究（CVVH）：80例感染性休克伴少尿患者早期:入ICU＜12h内开始CVVH,早期等容量血滤（earlyisovolemichemofiltration(EIHF)，超滤量45ml/kg/h，连续6h，以后改为CVVH(20ml/kg/h）晚期：出现典型CVVH指征时开始,超滤量(20ml/kg/h)以时间作为CRRT开始的指标（五）P=0.005√√√√√√√•MktLBS2013•29RIFLE标准•风险期•Risk•损伤期•Injury•衰竭期•Failure•肾功能丧失•Loss•肌酐升高x1.5•或GFR降低25%•UO0.5ml/kg/hrx6小时•肌酐升高x2•或GFR降低50%•UO0.5ml/kg/hrx12小时•肌酐升高x3或GFR降低75%或血清肌酐4mg/dl并且急性升高0.5mg/dl•UO0.3ml/kg/hrx24小时•或无尿x12小时•持续性ARF=肾功能完全丧失4周•终末期肾病(3个月)•ESRD•早期开始•肾小球滤过率GFR准则•尿输出量准则•MktLBS2013•30•R(I)•I(II)•F(III)•肌酐增加x1.5•或0.3mg/dl•UO.3ml/kg/h•x24hror•无尿x12hrs•UO.5ml/kg/h•x12hr•UO.5ml/kg/h•x6hr•肌酐增加x2•肌酐增加x3•或肌酐4mg/dl•(急剧上升0.5mg/dl)•必须在48小时内达到标准AKIN建议的RIFLE标准修改•MktLBS2013•31•Amulticenterprospectiveobservationalstudy98例腹部外科手术后AKI患者•EarlyGroupRIFLE分期0～R期LateGroupRIFLE分期I～F期•Chih-ChungShiao.CriticalCare.2009,13:R17125%13%27%按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(一)•MktLBS2013•32•AretrospectivecohortstudyCRRT治疗106例重症AKI患者•RIFLE分期:R期16例I期22例F期68例RIF•25%•36%•60%•Chih-ChungShiao.CriticalCare.2009,13:R171•ICU90d死亡率按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(二)回顾性研究（CRRT）：207例ICU接受CRRT的患者早---晚:RIFLE分期按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(三)2005NephrolDialTransplant20:354-360按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(四)35急性胰腺炎的CRRT治疗时机•时机：早期或预防性CBP能更好地控制危重症患者，改善预后。DiCarloJV，AlexanderSR，AgarwalR，etal.Continuousveno-venousHemofiltrationmayimprovesurvivalfromacuterespiratorydistresssyndromeafterBonemarrowtransplantationorchemotherapy.JPediatrHematolOneol，2003，25(10):801-5.•SAP早期释放TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等致MODS炎症介质•在症状发生和出现远处器官功能损害之间有一个治疗时间窗，此时清除炎症介质对SAP治疗更有效•无手术指征的病人，在发病后72小时内，清除炎症介质对病人更有效GloorB,ScmidtmannAB,WorniM,etal.Pancreaticsepsis:preventionandtherapy[J].JClinGastroentero,2002,16(3):379-390SAP的CRRT治疗时间窗•早期：•临床实践提示：如SAP患者病情出现发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神症状等,即开始CRRT治疗,可缩短并发症持续的时间,改善预后；•现提倡在SAP的早期开始CRRT治疗。•不等患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CRRT治疗姜坤,陈心足,夏庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价.中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.急性胰腺炎的CRRT治疗时机CRRT治疗时机的选择开始RRT的标准•目前没有随机对照研究明确RRT开始的时机•伴有严重高钾血症、严重酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症的患者应该行急诊透析治疗。•不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景，如是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势2012KIDGO指南建议急性单纯性肾损伤患者–血清肌酐＞354μmol/L–或尿量＜0.3ml/(kg.h)–持续24小时以上–或无尿达12小时急性重症肾损伤患者–血清肌酐增至基线水平2～3倍–或尿量＜0.5ml/(kg.h)–时间达12小时BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）治疗时机•及早开始CRRT治疗•–脓毒血症•–急性重症胰腺炎•–MODS•–ARDS等•立即给予治疗•–严重并发症经药物治疗等不能有效控制者•–如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等•BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）治疗时机CRRT治疗时机小结•早期CRRT能改善患者预后•目前对“早期”CRRT尚无明确定义，仍需严格设计的大样本随机对照研究进一步明确谢谢！早期透析生存无获益研究RC