肺动脉高压病人的麻醉处理

肺动脉高压病人的麻醉处理郑州市儿童医院麻醉科王媛为什么要重视肺动脉高压？术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标肺循环的重要性并没有受到足够的重视肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定的双重作用肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害，甚至危害更大肺循环的特点高流量、低阻力的循环系统平均肺动脉压力为大约15mmHg肺血管的平滑肌不发达，顺应性高肺动脉上没有α1受体肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的旁分泌物质与血液内物质的相互作用肺循环的特点肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有重要作用引起血管扩张的物质有NO、前列环素等导致血管收缩的物质则包括内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺（5-HT）等肺循环的特点肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡的影响肺血管在高氧时舒张，低氧时收缩在CO2分压低时舒张，CO2分压高时收缩酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺血管的作用肺循环的特点心排出量增加可扩张肺血管，使肺血管阻力下降增加心排量对肺动脉压的影响很小肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结果肺循环的特点肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻力最小机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力体肺循环的比较肺循环体循环压力低，15mmHg高，90mmHg阻力低高调节内皮细胞的旁分泌作用植物性神经对血气变化显著不显著的反应心排量增加阻力降低，血压升高压力变化不明显肺动脉高压的定义逐渐增高的肺动脉压力静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收缩或肺动脉血栓2003年WHO肺动脉高压治疗指南第三届长城国际循证心脏病学会议2003年12月20日－21日肺动脉高压（Pulmonaryarteryhypertension，PAH）的概念海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正常值为18～25mmHg，舒张压正常值为6～10mmHg，平均压为12～16mmHg，静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和20mmHg即为肺动脉高压。肺动脉高压的分类肺动脉高压★原发性肺动脉高压（家族性或散发性）★胶原性血管病引起的肺动脉高压★先天性的体肺循环分流★HIV感染★肺门高压★药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉高压。肺动脉高压的分类呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压★慢性阻塞性肺病★间质性肺病★高原缺氧★呼吸睡眠暂停综合征肺动脉高压的分类肺静脉高压。包括二尖瓣疾病、慢性左心衰、肺静脉阻塞性疾病慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压肺血管床疾病导致的肺动脉高压WHO关于肺循环高压诊断的最新分类-20031．肺动脉高压1.1特发性肺动脉高压1.2家族性肺动脉高压1.3相关因素所致(a)胶原性血管病-BMPRII(b)分流性先天性心内畸形(c)门静脉高压(d)HIV感染(e)药物/毒性物质:(1)食欲抑制剂;(2)BMPRII;(f)其他:I型糖原过多症,Gaucher’s病,甲状腺疾病,遗传性出血性毛细血管扩张症,血红蛋白病1.4新生儿持续肺动脉高压1.5因肺静脉和/或毛细血管病变所导致的肺动脉高压(a)肺静脉闭塞病(b)肺毛细血管瘤2．肺静脉高压2.1主要累及左房或左室的心脏疾病2.2二尖瓣或主动脉瓣疾病3与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺疾病3.3睡眠呼吸障碍3.4肺泡低通气综合征3.5慢性高原病3.6新生儿肺病3.7肺泡-毛细血管发育不良4慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压4.1血栓栓塞近端/远端肺动脉4.2远端肺动脉梗阻(a)肺栓塞(血栓,肿瘤,虫卵和/或寄生虫,外源性物质)(b)原位血栓形成5混合性肺动脉高压5.1类肉瘤样病5.2组织细胞增多症5.3纤维素性纵隔炎5.4淋巴结增大/肿瘤5.5淋巴管瘤病病理生理5-HT5-HT可导致平滑肌细胞增生、肺血管收缩、局部微血栓形成ET-1和TXA2内皮细胞功能受损，导致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收缩，阻力增加电压依从性K+通道血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生病理生理右心功能不全左室充盈的血量减少，室间隔左移，心排量下降右心压力的升高影响冠状静脉的回流，影响心肌血供，加重心功能不全出现低氧血症诊断和术前评估症状★最常见的症状是进行性呼吸困难★继发于右心缺血的心前区疼痛★右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等★继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫绀等诊断和术前评估体征★肺动脉听诊区第二心音亢进★因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举★三尖瓣返流的收缩期杂音★右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏动、周围水肿、肝大、腹水等★右心室第三心音奔马律实验室检查1.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心房、右心室扩大；2.ECG：电轴右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。RBBB3.肺功能：弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍4.ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒；5.UCG：右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下降，肺动脉压定量测定，TR，PR；6.心导管检查：RA,RV，PA压升高，肺血管阻力升高；AA诊断和术前评估心导管检查被认为是检查肺动脉高压的金标准Swan-ganz导管可直接测定肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量Swan-ganz导管还可用于检查肺血管对血管扩张药物的反应血管舒张试验可选用短效的舒张剂如一氧化氮、前列环素、腺苷术前准备和治疗应优先考虑治疗原发疾病吸氧改善氧合适当过度通气，避免呼吸性酸中毒纠正代谢性酸中毒充分镇痛镇静，避免应激导致的儿茶酚胺释放避免寒战术前准备和治疗纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能衰竭是治疗的重点降低右心前后负荷增强心肌收缩力调整达到最佳右心室前负荷由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正确反映右心前负荷是否合适一般认为如果CVP＜10mmHg且动脉压正常，则右心前负荷是合适的对于不能确定的患者，可行“内源性容量负荷试验”对CVP＞20mmHg的无反应者，应给予利尿剂治疗降低右心后负荷镁阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释放PGI2腺苷血管紧张素转换酶抑制剂Ca2+通道阻滞剂米力农/氨力农降低右心后负荷PGI2PGE1吸入NOL-精氨酸硝普钠/硝酸甘油降低右心后负荷磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和sildenafil，可制cGMP的降解，sildenafil还有开放K+通道的作用抗凝治疗增强心肌收缩力正性肌力药物米力农/氨力农，多巴酚丁胺，洋地黄类改善冠脉灌注去甲肾上腺素麻醉药物对肺循环的影响静脉麻醉药影响轻微吸入麻醉药异氟醚、安氟醚、地氟醚和七氟醚对肺血管张力影响不大，氧化亚氮增加成人肺血管阻力麻醉方法选择全身麻醉可用于肺动脉高压病人椎管内麻醉★低位硬膜外麻醉可安全用于肺动脉高压患者下肢和下腹部的手术★胸段硬膜外麻醉并不能降低肺血管阻力，却因交感神经阻滞引起心率减慢和低血压，不推荐使用★蛛网膜下腔麻醉引起血流动力学波动太大，不适宜于肺动脉高压的病人麻醉管理要点如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治疗，则术中要继续给予同类药物，突然停药会导致严重的右心衰竭尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧避免二氧化碳蓄积，适当过度换气纠正酸中毒维持正常或较高水平的体循环压力，避免血压波动麻醉管理要点尽可能维持窦性心率保温维持一定的麻醉深度，避免应激反应避免气道压力过高术后应送ICU继续监测治疗良好术后镇静镇痛监测项目心电图、氧饱和度动脉置管测压中心静脉压监测Swan-Ganz导管一般不做常规监测经食道超声肺动脉高压的治疗基础疾病和诱发因素的治疗常规治疗针对PAH的特殊治疗基础疾病和诱发因素的治疗PAH的初始治疗首先要明确基础疾病和诱发因素,然后进行针对治疗：如低氧血症患者的氧疗；阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的持续正压通气（CPAP）和氧疗；慢性复发性血栓栓塞疾病者抗凝甚至肺动脉血栓内膜剥脱治疗等。常规治疗（1）－华法林已证实IPAH患者需要抗凝治疗:镜下原位血栓形成;右心衰竭和静脉淤滞;但如PAH的基础病是硬皮病和门静脉高压(胃肠道);先天性心脏病(咯血)等抗凝需慎重。华法林治疗IPAH时INR的目标值大约是1.5～2.5。由于插管导致血栓形成的额外危险性增加，所以长期静脉应用依前列醇的PAH患者，若没有禁忌症，需要抗凝治疗。常规治疗（2）－氧疗低氧是强大的肺血管收缩因子，可导致PAH发生和/或进展。氧疗可用于预防或/和治疗低氧血症;治疗标准：维持患者血氧饱和度在90%以上。有艾森曼格生理基础的先心病患者，由于存在着大量的右向左分流，氧疗在某种程度上就存在着更多的争议。常规治疗（3）－利尿剂利尿剂适用于右心衰竭（如有外周水肿或/和腹水）患者，使血容量维持于接近正常的水平和谨慎限制水钠摄入对IPAH患者长期治疗十分重要；但快速和过度利尿可导致系统性低血压，肾功能不全和晕厥。因此，在利尿的同时要严密监测患者的血浆电解质和肾功能。常规治疗（4）－地高辛关于洋地黄治疗PAH的研究不多，但它可用于治疗难治性右心衰竭和/或房性心率失常。治疗时要严密监测患者血药浓度，尤其是肾功能受损者。常规治疗（5）－预防/治疗呼吸道感染呼吸道感染会给PAH患者带来灾难性的后果。因此每位有严重心肺基础疾病的患者，必须常规的预防流感和肺炎球菌性肺炎。PAH患者一旦发生呼吸道感染，需要积极治疗。针对PAH的特殊治疗钙离子通道拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂一氧化氮和精氨酸联合治疗基本原理前列环素是一种花生四烯酸的代谢产物，主要在血管内皮中产生，具有强大的肺循环系统和体循环系统的血管扩张效应；另外还具有抗血小板聚集的作用。有证据表明：它的相对缺乏可促使PAH发病。PAH患者体内前列环素缺乏而血栓素则过多。最近证实：重度PAH患者，肺前列环素合酶的表达减少。分类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。静脉用依前列醇理化性质：在常温下不稳定，输注前最好低温保存；血浆中的半衰期很短（小于六分钟），酸性PH值环境下不稳定，不能口服。剂量：初始剂量一般极低（1～2ng/Kg/min），随后依据药物的副作用和患者的耐受性，以1～2ng/Kg/min的速度逐渐上调药物剂量。许多患者似乎最终都能够达到一个稳态剂量，但由于个体差异很大，稳态剂量的变化范围也相应很广。疗效和常规疗法联合应用，依前列醇可以使IPAH患者的运动耐力(六分钟步行距离)和血流动力学改善，生活质量指数提高，平均肺动脉压和平均肺血管阻力下降；同时还能够改善硬皮病继发肺动脉高压患者的运动耐力和血流动力学状态。副作用副作用：头痛，面色潮红，咀嚼开始时下颌疼痛，腹泻，恶心，疱状出血性皮疹和肌肉骨骼疼痛（主要累及下肢和双足）。这些副作用似乎是剂量依赖性的，往往在药物慎重减量时减弱或消失，而药物过量使用时严重。与给药途径有关的并发症：插管有关的感染（可能表现为穿刺部位局限性感染，脉管炎，蜂窝织炎或脓毒血症），置管导致的静脉血栓形成；血小板减少症；腹水。中心静脉置管偶尔可导致气胸或血胸。分类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。皮下给药的曲前列环素理化性质：前列环素类似物，半衰期3个小时，常温下稳定；可以皮下给药；具有和依前列醇相似的血液动力学效应。给药途径：最常选择的注射部位是腹部皮下脂肪多的地方，但也可以选择臀部或大腿外侧以及上臂内侧。给药装置：Mini-Med泵，有寻呼机大小，比依前列醇给药时应用的CADD泵体积小；同时还配有专门的预装预混药物的注射器，患者只需将注射器直接放在泵上而不需要每天遵守无菌操作配制药物。疗效皮下给药提高患者的运动耐力似乎是剂量依赖性的；改善呼吸困难－疲倦等级和Borg呼吸困难评分；显著改善患者的血流动力学参数如平均右心房压力，平均肺动脉压力，心脏指数，肺血管阻力和混合性静脉血氧饱和度。副作用常见副作用包括头痛，腹泻，面色潮红，下颌疼痛和脚痛；需特别指出：给药部位疼痛，常常表现为质硬红斑，偶尔疼