消化性溃疡的诊治

消化性溃疡消化性溃疡（pepticulcerPU)消化性溃疡的定义：主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关，故得名。临床上主要表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛泛指胃肠道黏膜在某种情况下被消化液所消化（自身消化）造成的溃疡，除发生在胃及十二指肠外,也可发生在食管下段、胃-空肠吻合口附近，以及Meckel憩室内但胃及十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡，就是指胃及十二指肠溃疡消化性溃疡消化性溃疡的分类由于溃疡多发生在胃和十二指肠，又称“胃溃疡”和“十二指肠溃疡”胃溃疡（gastriculcerGU)十二指肠溃疡(duodenalulcerDU)溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层流行病学常见病，多发病，全球性分布男性多于女性十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU）；3:1DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方病因及发病机制本病为多病因疾病，发病机制未完全明了,但胃酸及胃蛋白酶分泌增多幽门螺杆菌（Hp）感染胃粘膜屏障保护作用的削弱是PU发生的重要因素天平学说消化性溃疡发病的现代理念没有胃酸就没有溃疡没有Hp就没有溃疡复发一个健康的黏膜屏障就不会有溃疡形成胃及十二指肠黏膜的保护因素与损伤因素失调是PU主要原因。当损伤因素增强和(或)保护因素削弱时就可发生溃疡胃黏膜损害因素增强胃酸及胃蛋白酶分泌过多幽门螺杆菌感染是形成十二指肠溃疡的重要因素药物因素（NSAID）布洛芬对乙酰氨基酚阿司匹林神经精神因素吸烟、遗传、环境等其他危险因素胃粘膜保护作用减弱黏膜屏障与黏液/碳酸盐屏障黏膜的血液循环和上皮细胞的更新前列腺素分泌减少表皮生长因子分泌低下生长抑素胃酸是溃疡发生的决定因素早在1910年就有人提出“无酸就无溃疡”，这是人类与PU作斗争90余年来的经典总结。胃酸是由壁细胞分泌的，约10亿壁细胞分泌盐酸23-25mmol/h，胃液PH为1.3-1.8。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它的生物活性取决于胃液PH，当PH升高到4时，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促进溃疡的愈合，因此胃酸是溃疡发生的决定因素在发现HP之前，PU治疗后约80%病人一年后溃疡复发。DU及GUHP检出率分别在90%及80%以上。HP的根除可改变溃疡的自然病程，使溃疡的复发率降至5%以下。当前不少学者提出“HP感染-慢性胃炎-溃疡形成”，认为“没有HP，就没有溃疡”的观念将越来越受到关注病理一部位与数目GU胃窦和胃体交界处，小弯，胃角附近后壁多于前壁DU球部，少数球后，前壁多见对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡吻合口溃疡：多发于不耐酸的肠侧数目多数单发，少数多发二大小及形态大小:DUd＜1cm;GUd＜2cm少数d＞2cmd＞3-4cm形状：圆形或椭圆型；少数为线样或霜降样三深度浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆膜层，少数穿破浆膜层而穿孔，边缘光滑，底部洁净，附灰白或灰黄苔活动性溃疡：溃疡周围常有炎症、水肿，底覆厚苔。侵犯血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔溃疡愈合期：周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，底部肉芽纤维组织增生形成瘢痕，瘢痕收缩周围黏膜皱襞集中四愈合一般4-8周，短者2-3周，长者12周以上。多次复发或破坏过多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收缩或与周围组织粘连，引起病变部位畸形和幽门梗阻临床表现临床特点1.慢性过程几年，十几年，甚至几十年2.周期性发作发作期与缓解期交替出现秋冬、冬春发作，天气转暖缓解3.节律性上腹疼GU多于餐后1h痛---餐后痛DU为饥饿疼，进食缓解，有夜间疼症状1.上腹痛---主要症状部位上中腹，剑下或偏右性质钝痛、灼痛、胀痛、少数不疼，偶有剧痛，或饥饿样不适感持续时间约半小时，1-2小时或更长范围GU如手掌大小；DU为拇指大小诱因精神刺激过度劳累饮食不慎气候变化进食饥饿2其他症状全身症状：神经精神症状：失眠，多梦，心慌，闷气植物神经功能紊乱：多汗，缓脉消化道表现：饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、流涎等二体征缓解期无症状发作期：GU上中腹或剑突下压疼DU为上腹偏右局限性压疼少数因贫血出现面色苍白，心率加快三特殊类型的溃疡1.无症状溃疡(15-35%)2.老年人溃疡3.复合溃疡(5%)4.球后溃疡5.幽门管溃疡6.巨大溃疡7.食管溃疡8.吻合口溃疡四PU的诊断与鉴别诊断病史症状、体征胃镜及组织学检查四PU的诊断与鉴别诊断胃癌溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱；组织学检查胃泌素瘤肿瘤小，多小于1cm，生长缓慢，约50%为恶性；多发性溃疡，发生于不典型部位；过高胃酸分泌难治性——抗溃疡治疗无效四PU的诊断与鉴别诊断并发症溃疡病的并发症大量出血是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者的20%～25%穿孔幽门梗阻癌变胃溃疡可癌变十二指肠溃疡较少癌变预防和治疗预防要养成良好的饮食习惯，做到定时进食、少食多餐、吃容易消化的软食。避免吃生、冷、硬、粗糙、油腻、含纤维过多的食物。切忌暴饮暴食。吃饭时要细嚼慢咽，这样有助于消化吸收，从而减轻胃的负担。应忌饮浓茶、咖啡、酒类等；少吃容易产生胀气的食物，如土豆、红薯、洋葱、煮黄豆等。戒烟，勿食辛辣刺激性强的食物。避免长期进食过热、过酸及熏烤的食物。同时还应避免长期服用对胃粘膜有刺激的药物，特别是阿司匹林、保太松、消炎痛、强的松等。另外，注意劳逸结合，生活规律，保持乐观愉快的情绪，避免紧张、焦虑、忧郁消除病因药物治疗手术治疗目的消除病因，缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发，避免并发症发生一一般治疗1生活规律，劳逸结合，避免过劳及精神紧张，必要时给安眠镇静药2饮食定时定量，避免辛辣，过咸，浓茶，咖啡，戒烟酒；3休息二药物治疗1碱性抗酸药；2抗胆碱能药物；3促胃液素受体拮抗剂;4H2受体拮抗剂；5质子泵抑制剂；6黏膜保护药；7根除HP药物。特点迅速中和胃酸；明显止疼；价格便宜；单用复发率高；作用中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、保护胃黏膜（氢氧化铝）代表药碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙,氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁等复方制剂胃舒平,乐得胃,胃得乐1碱性抗酸药2抗胆碱能药物代表药三铵化合物：阿托品、颠茄；四铵化合物：普鲁本辛、东莨菪碱等副作用延缓胃排空，膀胱张力低下，心率增快，唾液和汗液减少等第一代：西米替丁（cimitidine）甲氰咪胍0.2tid+0.4qn第二代：雷尼替丁（rinitidine)0.15bid或0.3qn第三代：法莫替丁（famotidine）20mgbid或40mgqn第四代：尼扎替丁（nizatidine）0.15bid或0.3qn罗沙替丁（roxatidine）3H2受体拮抗剂第一代：奥美拉唑（Omeprazole)以losec为代表；用法20mgqd兰索拉唑（Lansoprazole)以Takepron为代表；用法30mgqd泮妥拉唑（pantoprazole）第二代雷贝拉唑(rabeprazole)以bolite为代表；用法10mgqd4质子泵抑制剂5黏膜保护药硫糖铝1g，qid。三餐前、睡前服（在酸性环境中作用强）胶体铋剂120mgqid前列腺素喜克溃，200ug，qid，4w副作用：腹泻，子宫收缩，孕妇忌用6根除HP药物根除Hp治疗方案1铋剂+两种抗生素铋剂标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4,bid,1w.铋剂标准剂量+阿莫西林1.0+克拉霉素0.5，bid，1W铋剂标准剂量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4,bid，1W2质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0，bid，1wPPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，bid，1wPPI标准剂量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4，bid，1w3目前推荐方案：PPI标准剂量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5Bid1W4三联根除HP失败后所用方案：PPI标准剂量＋铋剂标准剂量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5Bid1W溃疡复发的治疗：HP阳性者复发率1-3%/年HP阴性者复发率80%/年以上治疗方法:1维持治疗：适用于反复复发，合并多种危险因素或伴有并发症者2间歇全剂量治疗:复发时给一疗程全剂量,约2/3病人取得满意效果3按需治疗手术治疗适应症：1大量出血2急性穿孔3幽门梗阻4癌变适应症：对DU要严，对GU要宽注意：手术不是最佳手段，是不得已而为之并发症的治疗1上消化道出血2幽门梗阻上消化道出血:监测BP、HR变化，注意尿量，大便颜色暂禁食补充血容量，防治休克抑制胃酸分泌内镜下治疗局部用药幽门梗阻:禁食，胃肠减压维持水、电解质、酸碱平衡抑制胃酸分泌祝大家心情愉快再见