癌痛规范化治疗

•中国癌痛发生率62%，其中有70%未得到有效镇痛；•每天至少100万人在遭受癌痛折磨；•30%重度疼痛，40%中度疼痛，30%轻度疼痛。我国癌痛控制现状癌痛刘端祺，梁宁，癌症疼痛的治疗，疼痛，2001,9(3)个国家吗啡消耗量(mg/capita)排名国家人均吗啡消耗量1澳大利亚222.7856mg2加拿大87.4741mg3丹麦73.7832mg………79中国0.7421mg………2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家中，有126个国家处于平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013个国家羟考酮消耗量(mg/capita)排名国家人均羟考酮消耗量1美国211.4415mg2加拿大145.8966mg3澳大利亚91.0328mg………56中国0.0960mg………2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，在69个国家中，有50个国家处于平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013让癌症患者免受疼痛折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标像关注血压一样关注疼痛•2020/2/28世界疼痛大会已经将疼痛确认为人体的第五大生命体征。医护人员会像关心患者的血压，脉搏，呼吸和体温（四大生命体征）一样关注患者的疼痛问题。癌症患者疼痛的原因肿瘤患者的疼痛贯穿患者从发病到治疗的全过程。医源性疼痛：穿刺活检、手术、化疗、放疗、感染等。癌症本身引起疼痛：最常见疾病胰腺癌、头颈部肿瘤。共患病相关疼痛：糖尿病神经病变、血栓性疼痛、带状疱疹疼痛等。癌症幸存者疼痛：术后疼痛。评估卫生部《癌症疼痛诊疗规范》癌痛评估四原则癌痛评估：合理、有效止痛治疗的前提2量化评估3全面评估4动态评估1常规评估癌痛评估--常规评估癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容.疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌痛评估—量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者通常情况及最严重和最轻的疼痛程度癌痛量化评估通常使用的方法：1.数字分级法(NRS)2.视觉模拟评分法(VRS)3.脸谱法疼痛强度评估•2020/2/28视觉模拟法疼痛评估的内容•疼痛部位及范围•疼痛性质•疼痛程度•疼痛发作的相关因素•疼痛对生活质量的影响•疼痛治疗史疼痛的性质-内脏性疼痛钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确-躯体性疼痛刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确如：骨转移术后疼痛-神经病理性疼痛外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为刀割样痛、烧灼痛、麻刺痛等。如：癌症浸润或治疗引起神经末梢、中枢神经系统受损三阶梯止痛治疗原则•2020/2/28口服首选按时给药按阶梯给药剂量个体化注意具体细节关注危险因素疼痛治疗方法±辅助性药物对乙酰氨基酚、阿司匹林、吲哚美辛消炎痛弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物可待因，曲马多强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）疼痛轻度中度重度疼痛消失这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。简单、方便、经济、易管理血药浓度稳定、便于剂量调整免除创伤性给药引起的不适增加患者的独立性与依从性不易成瘾及产生依赖性18口服给药优势按时给药即按照规定的间隔时间给药，即每隔12小时给药一次，无论给药当时病人是否出现疼痛，亦应及时服药，以确保疼痛可连续缓解。按时给药•药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理–-麻醉药品的敏感度个体差异很大，所以阿片类药物并没有标准量•根据患者疼痛强度、性质、对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量用药个体化对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其不良反应（便秘、恶心及呕吐、谵妄、尿潴留、嗜睡及过度镇静，药物过量出现中毒——呼吸抑制）目的：患者获得最佳疗效，发生的副作用最小，提高患者的生活质量注意具体细节三阶梯的更新-阿片类药物早期、全程使用新版阿片类药物第一阶梯第二阶梯第三阶梯基本原则：1、口服给药2、按时给药3、弱化二阶梯（阿片类药物全程使用）4、剂量个体化5、注意具体细节临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID)-COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等-COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡，喷他佐辛其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等、调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减增量：NSAIDs/对乙酰氨基酚过量的不良反应减量：镇痛效果不理想2、最大日剂量(中国药典)限制，服药时间限制--对乙酰氨基酚（APAP）最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。3、复方制剂多为即释片剂——用药次数多，影响睡眠和病人生活质量不适合慢性疼痛的治疗4、给药前注意患者肝、肾功能5,只能作为短期应急或爆发痛的应用，不适合癌痛患者长期使用对乙酰氨基酚650-1000mg/6h2g布洛芬400-500mg/6h3.2g双氯芬酸25-100mg/6h舒林酸150-200mg/12h400mg非诺洛芬200-400g/4-6h3.2g意施丁25-75mg/12h200mg非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物NSAIDs镇痛剂量的天花板效应:e58-68.特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(eg，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(eg，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前的欧洲共识慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10长：体内代谢半衰期13-18小时短：作用时间仅2.5-3.5小时易产生流弊代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身-重者：癫痫大发作—中枢-心脏：致命性正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用对人体危害严重不符合三阶梯止痛原则不符合全球麻醉药品消耗潮流严防流弊贴剂(芬太尼)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏—红、肿、痒需要标记时间芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮：≥30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼贴剂的定位药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--羟考酮对κ受体作用更强к受体在内脏痛中地位非常重要外周к受体激动剂显效，不引起中枢样的不良反应к受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘к受体激动剂在急性炎症时，几乎不损伤胃粘膜，还有很好的保护作用，优于μ受体激动剂к受体在慢性内脏炎症时较μ受体更易上调内脏痛与к受体关系密切疼痛无法通过口服或注射阵痛药物进行治疗。鞘内注射周围神经阻滞神经崩解阻滞腹腔神经丛神经松解术癌痛控制的标准★三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数3（24小时内需要解救药物次数3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿★无痛睡眠，无痛休息，