肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组

1/26肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组河南大学第一附属医院胸心血管外科15级规培学员刘双飞2016.06.092/26前言胸部淋巴引流肺癌淋巴结转移的判断肺癌TNM分期胸部淋巴结分组3/26前言淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液，简称为淋巴。自小肠绒毛中的中央乳糜池至胸导管的淋巴管道中的淋巴因含乳糜微粒呈白色，其他部位的淋巴管道中的淋巴无色透明。毛细淋巴管的通透性较大，蛋白质、细胞碎片、异物、细菌和肿瘤细胞等容易进入毛细淋巴管。上皮、角膜、晶状体、软骨、脑和脊髓等处无毛细淋巴管。4/26淋巴系统是循环系统的辅助部分：若干毛细淋巴管淋巴管淋巴干胸导管和右淋巴管淋巴循环的主要功能：回收蛋白质、运输营养物质、调节体液平衡淋巴结产生淋巴细胞和浆细胞保护机体5/266/26胸部淋巴引流右上肢、胸壁浅层、乳房大部右腋窝淋巴结右锁骨下干右支气管纵膈干右淋巴导管右静脉角右淋巴导管右气管旁淋巴结、纵膈淋巴结右胸壁深层、胸腔脏器左上肢、胸壁浅层、乳房大部左腋窝淋巴结左锁骨下干左气管旁淋巴结、纵膈淋巴结左支气管纵膈干胸导管左胸壁深层、胸腔脏器左静脉角7/268/26肺癌淋巴结的引流正常肺淋巴引流肺实质：小叶内→小叶间→段、叶间和支气管血管束→肺门→纵隔胸膜：壁层＋脏层→外侧→肺门旁→纵隔两者间广泛吻合＋交通功能：清除间质液体＋异物＋抗原等肺癌的淋巴转移途径＝肺实质淋巴引流途径9/26不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般：肺门→纵隔右上叶：右侧气管旁＋前纵隔右中、下叶：隆突下＋右侧气管旁＋前纵隔左上叶：主动脉弓下及弓旁左下叶：隆突下＋主动脉弓下吻合＋交通的广泛存在：上叶的肺癌→纵隔（无肺门累及）肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及10/26肺癌淋巴结转移的判断一.正常纵隔淋巴结主要分布：气管远端＋隆突下＋主支气管周围正常大小：CT的径线测量：最大短轴径气管远端周围＋隆突下≦11mm气管近端＋上纵隔≦7mm右侧肺门＋食道周围≦10mm左侧肺门＋食道周围≦7mm一般，10mm，淋巴结肿大正常的形态：长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度11/26二、淋巴结转移的判断大于正常径线：敏感性＋特异性不高正常大小淋巴结可以有转移肿大淋巴结，炎性反应性＋肉芽肿形态：有帮助圆形多个呈串圆形＋中心坏死，周边强化PET：F18－FDG，可提高判断准确性12/26三、阳性淋巴结CT诊断标准1、淋巴结短径≥1cm，中央低密度坏死灶2、3个以上淋巴结聚集“成团”、“成簇”分布，短径≥0.8cm3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。13/26输入淋巴管输出淋巴管输入淋巴管小梁淋巴结门14/2615/26原发肿瘤（T）分期TNM分期标准(第7版)Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌TNM分期标准(第8版)Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌TNM分期标准(第8版)T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径≤1cm，T1b：肿瘤最大径1cm，≤2cm；T1c：肿瘤最大径2cm，≤3cm；TNM分期标准(第7版)T1：肿瘤最大径≤3cm，局限于肺组织及脏层胸膜；支气管镜见肿瘤未超出叶支气管，未侵及主支气管。T1a原发肿瘤最大径≤2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径2cm,≤3cm17/26TNM分期标准(第7版)T2：最大直径＞3cm,≤7cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧肺。符合以上任何一个条件即归为T2T2a：最大直径＞3cm,≤5cmT2b：最大直径＞5cm,≤7cmTNM分期标准(第8版)T2：肿瘤最大径3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径3cm，≤4cm，T2b：肿瘤最大径4cm，≤5cm。19/26TNM分期标准(第7版)T3：任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。TNM分期标准(第8版)T3：肿瘤最大径5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。21/26TNM分期标准(第7版)T4任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节TNM分期标准(第8版)T4：肿瘤最大径7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。23/2624/26TNM分期主要变更内容：T分期（1）将T1分为T1a（≤1cm），T1b（1至≤2cm），T1c（2至≤3cm）;（2）T2分为T2a（3≤4cm）和T2b（4至≤5cm）;（3）重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3;（4）重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;（5）支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2;（6）侵犯膈肌分为T4;（7）删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。26/26淋巴结转移（N）分期Nx淋巴结转移情况无法判断。N0无区域淋巴结转移。N1同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。27/26肺癌N分期N0：nonodesinvolvedN1：peribronchial,interlobar,orperihilarlymphnodesinvolvedN2：ipsilateralmediastinalnodesinvolvedN3：contralateralmediastinalorsupraclavicularnodesinvolved淋巴结转移（N）分期TNM分期标准(第7版)NX:区域淋巴结无法评估。N0:无区域淋巴结转移。N1同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。TNM分期标准(第8版)NX:区域淋巴结无法评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的。N2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。29/26N分期继续使用原N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置，nN（单站与多站），存在和不存跳跃式淋巴结转移，pN1a，pN1b，pN2a1，pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统。31/26N分期与预后远处转移（M）分期TNM分期标准(第7版)Mx无法评价有无远处转移。M0无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）TNM分期标准(第8版)MX:远处转移不能被判定。M0:没有远处转移。M1:远处转移。M1a:局限于胸腔内，包括胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节(许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的,少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液,如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。Mlb:远处器官单发转移灶为M1b；Mlc:多个或单个器官多处转移为M1c。33/2634/26第七版肺癌TNM分期第八版肺癌TNM分期（2017年1月执行）新分期的最大亮点就在于，把M分期的M1a、M1b细分为M1a（胸腔内）、M1b（胸腔外单发转移）、M1c（单或多个器官多处转移），新版的M1b与「寡转移」的概念相呼应。T1细分为T1a、T1b、T1c。只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，为T1a。支气管受累距隆突＜2cm，不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎为T2；肿瘤直径5～7cm为T3；肿瘤直径＞7cm和浸润膈肌为T4。Ia细分为Ia1、Ia2、Ia3；T1a～bN1由IIa变为IIb；T3N1由IIb变为IIIa期；T3N2由IIIa期变为IIIb期；T3～4N3变为IIIc。M1a和M1b变为Ⅳa，M1c变为Ⅳb。分期沿用，但可能考虑用转移淋巴结的位置、nN、淋巴结跳跃、pNn评估预后。38/26AJCC-UICC胸部淋巴结分组上纵隔淋巴结1最上纵隔2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结5主动脉下（主-肺动脉窗）6主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韧带N1淋巴结10肺门11叶间12叶13段14亚段39/26淋巴结分组解剖标志1最上纵隔头静脉左行横过气管中线以上水平2上部气管旁主动脉弓上缘水平-1组水平3血管前或气管后3A，3P，中线淋巴结被认为同侧4下部气管旁上叶支气管开口上缘-主动脉弓上缘，胸膜返折之内。奇静脉上缘水平分为4s，4i5主肺动脉窗主动脉弓以下，动脉韧带/主动脉/左肺动脉外侧，左肺动脉第一分支近侧，胸膜返折之内6主动脉前，膈上主动脉弓上缘水平以下，升主动脉/主动脉弓/无名动脉的前方或侧方7隆突下气管隆突下方，不包括肺内部分8食管旁紧邻食管，不包括肺内部分9肺韧带肺韧带内，还包括下肺静脉后方及下半部的淋巴结10肺门肺门处，胸膜返折之外，中间支气管以上（右侧）11-14组叶间，段间，亚段，次亚段40/2641/2642/26最上纵隔（锁骨上）上气管旁下气管旁肺门肺内隆突下（4组为隆突以上。7组则至中叶开口或隆突下3cm）食管旁肺韧带主A下（主肺A窗）主A旁43/26•上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第5-6组）属N2淋巴结•第10-14组属N1淋巴结•以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界•当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结•10区为肺门淋巴结，11至14区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺门增大时可能为10和11区淋巴结共同增大结果。•除1、7、8、9区外，其它各区都要分为右（R）和左（L）侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如3区）则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结。44/26美国癌症联合会45/26分区的定义胸部淋巴结的国际标准分区CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。1,左头臂静脉上缘；2,主动脉弓上缘；3,右上叶支气管开口上缘；4,左上叶支气管开口上缘；5,气管隆突角；6,右中叶支气管开口上缘。46/26分区的定义47/26第1线以上为1区。第1、2线之间气管旁为2区，血管前为3A区、气管后为3P区。第2、3线间之中线右侧为4R区，第2、4线间之中线左侧为4L区。第5线以下至中叶开口下缘处之隆突下为7区。第6线以下为8区。第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区。在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属L4区。1－－－－－－－－－－－－－－－5－－－－－－－－－