消化道上皮内瘤变

消化道上皮内瘤变一、上皮内瘤变的概念癌前病变形态学：细胞和结构异常遗传学：基因克隆性改变生物学：容易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌临床上：1、可发展为浸润癌2、可恢复到正常形态代表的是浸润前肿瘤性改变相关术语非典型Atypia：是指细胞学上的异常，表现为细胞（尤其细胞核)的不规则性、炎症性和修复性增生、肿瘤细胞.异型增生Dysplasia：以细胞学和结构异常为特征的癌前病变。细胞学异常包括：核大不规则、核仁明显、核浆比例增大、核分裂像增多；结构异常包括：细胞排列紊乱、极向消失;原位癌CIS：指形态和遗传学上具有恶性特点，但尚未突破上皮基底膜的肿瘤上皮内瘤变IN：是指上皮性恶性肿瘤浸润前的肿瘤性改变，包括异型增生和原位癌大多数学者同意将“异型增生”视为“上皮内瘤变”的同义词。“异型增生”侧重于形态学改变，而“上皮内瘤变”则更强调肿瘤的演进过程，且涵盖内容更为广泛。高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生、原位癌。不典型增生则限于描述炎症损伤后上皮修复过程中出现的形态异常，其本质为非肿瘤性。上皮内瘤变分级二级法：主要用于消化系统和前列腺的上皮内瘤变三级法：主要用于子宫颈和乳腺导管的上皮内瘤变低级别（LGIN）：轻度和中度异型增生高级别（HGIN）：重度异型增生和原位癌二级法：鳞状上皮LGINHGIN细胞学和结构的异常累及上皮层的上半部(重度异型增生)或全层(原位癌)；排列紊乱。细胞学和结构的异常限于上皮层的下半部；基底细胞增多、深部上皮细胞轻度异型；排列稍紊乱。腺上皮LGINHGIN细胞学和结构的异常出现在浅表部位；腺体稍不规则，可有出芽和分支；细胞增大、核稍异型、核仁不明显、偶见核分裂像；腺体分泌减少。细胞学和结构的异常累及全层；腺体排列紧密、形状不规则、扭曲；细胞明显异型，核大、核仁明显、核分裂像易见；腺体分泌减少或消失。二、食管上皮内瘤变包括鳞状上皮内瘤变和柱状上皮细胞(Barrett)上皮内瘤变1、食管鳞状上皮内瘤变组织学特征：食管鳞状上皮→基底细胞增生→鳞状上皮内瘤变→侵袭性鳞癌。(1)基底细胞增生：基底层增厚，超过整个上皮层厚度的15%。(2)低级别上皮内瘤变：异型增生的细胞主要局限于上皮层的下2／3，表层细胞分化成熟，层次分明，无明显异型性。低级别上皮内瘤变伴基底细胞增生，深部上皮丧失极性，轻度细胞异型性。(3)高级别上皮内瘤变：异型增生的细胞超过上皮层的2∕3，多形性显著；或异型细胞累及上皮全层，但基底膜完整。食管的高级别上皮内瘤变，以前诊断为原位癌食管鳞状上皮高级别上皮内肿瘤，结构紊乱，丧失极性，细胞异型性改变更为严重。D图中病变扩展至腔面的角化不全层。2、Barrett食管上皮内瘤变组织学特征：Barrett食管A无序排列的腺体（右）与邻近增生的鳞状上皮（左）。B杯状细胞和柱状细胞形成绒毛样结构，位于慢性炎症性间质之上。无上皮内肿瘤改变。食管的鳞状上皮与胃贲门连接区的柱状上皮移形区，鳞状上皮增生barrett食管：食管下段黏膜（距胃贲门5cm）鳞状上皮为柱状上皮所替代（化生），黏膜呈成绒毛状，间质有炎细胞浸润，右下为鳞状上皮Barrett食管低级别上皮内瘤变组织结构轻微异常；细胞轻度异型，核拥挤、重迭，复层结构位于上皮层的下1∕2，杯状细胞数量明显减少。Barrett食管伴左侧低级别上皮内瘤变和右侧高级别上皮内肿瘤变。注意大量杯状细胞显示透亮的胞浆粘液空泡，邻近的核被挤压。Barrett食管高级别上皮内瘤变腺体明显扭曲，结构复杂，可见分枝、出芽或筛状结构；核明显增大，核仁明显，核分裂象增多，细胞极向性消失；异型细胞扩展至腺腔面，杯状细胞消失。Barrett食管高级别上皮内瘤变A明显的复层核位于腺体上皮全层。局部为筛状结构和背靠背的腺体。B高度异型细胞被覆管状结构。三、胃粘膜上皮内瘤变WHO命名传统命名低级别上皮内瘤变（LIN）高级别上皮内瘤变（HIN）（包括腺瘤及原位癌变）轻度异型增生中度异型增生重度异型增生粘膜内原位癌变胃黏膜低级别上皮内瘤变腺体结构轻度改变，微小出芽和分枝管状结构；管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。柱状细胞体积增大，细胞黏液分泌减少或消失；核圆形或卵圆形，体积增大并拥挤形成假复层；核分裂象较少；核位于细胞基底部，占胞质1/2—2/3，但仍保持一定极向性。A，B胃粘膜低级别上皮内瘤变,非典型性扩展至粘膜表面胃黏膜低级别上皮内瘤变，腺体隐窝延长并呈锯齿状，部分扩张呈囊状，上皮轻度异型增生胃黏膜高级别上皮内瘤变：腺体结构明显异常，腺体密集扭曲，形状大小不一，明显分枝、出芽、折叠，甚至出现筛状结构，无间质浸润。细胞异型性明显增加，核的多型性更为明显，核常呈雪茄型，常上浮至细胞顶端，常见突出的嗜双色性核仁，核极向性部分或完全消失。胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变上皮内瘤变进展为癌：当肿瘤性腺体浸润至固有层或穿透粘膜肌层可以诊断为癌。组织标本少，取材表浅，浸润不能肯定时，宜用‘可疑浸润’一词。胃黏膜高级别上皮内瘤变伴黏膜内癌胃黏膜高级别上皮内瘤变，腺体增生，细胞呈明显异型性，以前诊断为重度异型增生与图37同一切片，为图37病变的上部随访资料显示低级别异型增生消退38%~75%，持续存在19%~50%，进展成高级别异型增生0~15%。高级别者消退0~16%，持续14%~58%，而有25%~85%进展为浸润性癌。胃腺瘤伴低级别上皮内瘤变胃腺瘤伴低级别上皮内瘤变扁平胃粘膜（扁平腺瘤）中的高级别上皮内肿瘤。A胃腺体结构变形。B细胞高度非典型性。C乳头状结构。与非肿瘤性增生的鉴别反应性/修复性变化有明确的病因（如炎症、溃疡等）；有炎细胞浸润，粘膜充血、水肿的背景；核的多型性不明显，核分裂见于基底层细胞，无病理性核分裂；腺体结构异常较轻，多集中在生发区，不累及整个腺体；与周围正常上皮呈连续、过渡性变化。部分胃腺肠上皮化生,轻度不典型增生.黏膜存在炎症背景.部分胃腺肠上皮化生,轻度不典型增生.黏膜存在炎症背景.少数胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明显炎症背景.少数胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明显炎症背景.胃粘膜活检诊断应注意的几个问题1、粘膜炎症明显伴糜烂时，修复再生的粘膜腺体可呈现类似异型增生的变化，例如核浆比例略大，腺体较密集等，但此类腺体与周围腺体有移行，不要轻易诊断为上皮内瘤变或异型增生。2、肠化的腺体可见到核拉长、细胞较密集，一般不需要诊断为异型增生。3、正常背景的粘膜组织中，突然出现成簇密集增生的异型腺体，应考虑为癌变腺体，若胃镜所见为1cm的溃疡或糜烂，可在备注中说明：早期胃癌或粘膜内癌的可能性大。4、高级别上皮内瘤变（指重度异型增生和癌变难以确定者），可建议密切随访复查，亦可手术切除。5、胃粘膜固有层内见条索状浸润现象或印戒细胞浸润，均可明确诊断为癌。上皮内瘤变的临床处理Vienna（2002年）修订方案临床处理原则：低级别上皮内瘤变：内镜切除或随访；高级别上皮内瘤变（含伴高级别上皮内瘤变腺瘤/异型增生，非浸润性癌/原位癌）：内镜或外科手术切除。四.结直肠上皮内瘤变WHO命名传统命名低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变粘膜内瘤变（不包括印戒细胞癌）轻度异型增生中度异型增生重度异型增生原位癌变粘膜内浸润性癌（1）低级别上皮内瘤变腺管延长，扭曲，大小不一，甚至可见共壁及背靠背图像。腺管内杯状细胞减少，核呈笔杆状，排列紧密或呈复层，核占胞质的1/2-2/3，细胞顶端（腔面）胞质存在。溃疡性结肠炎中的低级别上皮内肿瘤A补丁样嗜碱性规则的异型增生腺体延伸至管腔表面。B异型增生腺体任意排列。（2）高级别上皮内瘤变：腺管延长、扭曲，大小不一，常见腺管共壁及背靠背、甚至筛状结构，但异型细胞没有突破基底膜。细胞明显异型，胞核复层，占据整个细胞质。杯状细胞罕见或消失。上皮细胞极向紊乱。结肠高级别上皮内瘤变结肠高级别上皮内瘤变A-C溃疡性结肠炎中的高级别上皮内肿瘤具有多层深染且拉伸的核，并延伸至管腔表面。溃疡性结肠炎中上皮内肿瘤免疫表达p53。（3）粘膜内瘤变（intramucosalneoplasia）过去称“粘膜内癌”。指癌细胞突破基底膜侵及固有层但未侵及粘膜下层。大量研究表明，粘膜内癌不会发生转移。建议用“粘膜内瘤变”一词取代“粘膜内癌”。结肠黏膜内瘤变结肠高级别上皮内瘤变，腺体增生，异型明显，有一处呈筛状结构，以前诊断为腺瘤癌变结直肠腺瘤“上皮内瘤变”是结直肠腺瘤诊断的重要条件，但上皮内瘤变一般不作为独立的诊断名称，而是在腺瘤诊断基础上注明上皮内瘤变的级别，尤其是高级别上皮内瘤变。如“XX腺瘤伴高级别上皮内瘤变”。结肠腺瘤伴低级别上皮内瘤变结肠腺瘤伴低级别上皮内瘤变结肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变结肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变结肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变A.缺乏正常腺体结构，核深染，异型，复层，细胞内无黏液．B.核明显异型性，核仁显著．C.腺瘤局部呈筛状．由于肠镜活检标本较少，较浅表，通常难以钳取到粘膜下层组织；或病灶中央所取标本因见不到正常肠壁结构而无法确定是否已达粘膜下层，此时，如在镜下见到下述变化，提示为癌（即浸润性癌）：1.正常粘膜的背景中，出现明显异型的腺体，具体表现为细胞核形不规则或变园，极性紊乱，核大，病理性核分裂，腺体形状不规则，外形僵硬，分支，共壁或呈筛状等，且异型腺体与周围正常腺体无移行过渡的现象，应考虑为癌。2.异型腺体的大小及形态相差悬殊，分布疏密不均，应高度重视。3.异型腺体之间的间质不是固有层的疏松组织，而是较致密的纤维化组织，提示浸润。异型腺体与周围正常粘膜无过渡移行现象;异型腺体大小及形态相差悬殊(该病例术后证实为癌)异型腺体与周围正常粘膜无过渡移行现象(该病例术后证实为癌)较致密纤维组织内的异型腺体(该病例术后证实为癌)较致密纤维组织内的异型腺体(该病例术后证实为癌)结直肠粘膜活检诊断应注意的几个问题1、背景为腺瘤者，即使灶性腺体明显异型，亦不诊断为癌。2、肠镜所见为隆起型、息肉状病变时，即使腺体明显异型，亦不轻易诊断为癌。3、正常粘膜中出现明显异型的腺体（与周围粘膜无移行现象），结合肠镜所见，大多数情况下可确定为癌。4、异型腺体形态十分不规则，分布疏密不一，且腺体间有促纤维化现象者，结合肠镜所见，可诊断为癌。5、活检标本镜下所见为高级别上皮内瘤变，浸润现象不明确，而肠镜所见为典型的癌肿表现时，可根据具体病变诊断为“符合腺癌”或“高级别上皮内瘤变，如有深部浸润即为癌”。五、肛门上皮内瘤变邻近正常直肠上皮的高级别上皮内肿瘤。Bowen病，异型增生的鳞状上皮累及全层六、临床意义1、IN这一术语反映了当前对上皮内肿瘤恶性转化的过程的认识。长期以来，浸润性癌发展模式是：正常上皮→增生→异型增生→原位癌→浸润癌。免疫组化和遗传学研究显示不同类型浸润癌的癌前病变存在显著的异质性。2、新分类建议用IN代替原位癌“原位癌”除去致病因素后可以恢复到正常状态或可能完全治愈。“原位癌”的诊断对病人和家属带来不必要的恐惧。“原位癌”的诊断可能导致临床医生的过度治疗。3、有助于避免临床上对病人进行过度的治疗在结直肠，具有腺癌形态学特征的病变限于上皮内或仅侵犯黏膜固有层而无法穿透黏膜基层侵犯黏膜下层，实际上没有转移的危险。因此,“高级别上皮内瘤变”比“原位癌腺癌”更恰当，“上皮内瘤变”比“原位癌”更恰当。在胃，黏膜固有层有浸润时应诊断为“黏膜内癌”或“癌”（突破黏膜肌时）。80%的上皮内瘤变可能进展为浸润性癌。4、活检标本诊断IN，尤其时HGIN时不排除同时存在癌的可能性研究表明高达80%的HGIN可在一年内进展成浸润性癌，在诊断为胃肠道HGIN中，立即行手术切除，约30%-50%病变中同时存在浸润癌。对于LGIH可对症处理和密切随访，5、上皮内瘤变概念的引入有助于诊断用语的统一上皮内瘤变呈一个连续谱的动态变化。将上皮内瘤变低级别、高级别，病理诊断有较好的一致性。