妇产科介入手术治疗

说到介入治疗,您可能早就有所耳闻,在杂志上也经常看到这个名词。可是,大多数人可能并没有真正理解它的含义。那么,介入治疗究竟是一种什么样的治疗技术,医生是如何操作的?我们在这种治疗的围术期应该怎么观察和护理病人？下面我就通过这几个方面为大家一一讲述•什么叫介入治疗?我们知道,外科治疗,是靠手术暴露病灶后来做的;内科治疗,则靠服药。而介入治疗呢,既不用开刀把人体剖开的那种暴露、开放似的手术，也不是一种靠药物来治疗的手术。它是介乎于二者之间新兴治疗方法,所以更多的医生习惯把介入治疗称为“不用开刀的手术”•介入放射学是近80年代初传入我国，并迅速发展起来的一门融医学影像学和临床治疗于一体的新兴边缘学科，涉及人体消化、呼吸、骨科、泌尿、神经、心血管等多个系统疾病的诊断和治疗。•介入治疗是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械，引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗。•简单地讲,介入治疗就是在不开刀暴露病灶的情况下,在血管、皮肤上开直径几毫米的微小通道,或经人体原有的管道,在影像设备(血管造影机、透视机、CT、核磁共振、B超)的引导下,对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。•相关知识概述•介入治疗是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械，引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗。介入治疗应用数字技术，扩大了医生的视野，借助导管、导丝延长了医生的双手，它的切口（穿刺点），仅有米粒大小，不用切开人体组织，就可治疗许多过去无法治疗、必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病，如肿瘤、血管瘤、各种出血等。介入学成为一门崭新的介于传统内科学和外科学之间的临床学科。成为现代临床治疗学中的第三大诊疗体系。优点介入治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。一、对于需内科治疗类疾病，介入治疗相对与内科治疗优点在于：药物可直接作用于病变部位，不仅可大大提高病变部位药物浓度，还可大大减少药物用量，减少药物副作用。二、对于需外科治疗类疾病，介入治疗相对与外科治疗优点在于：1、它无需开刀暴露病灶，一般只需几毫米的皮肤切口，就可完成治疗，表皮损伤小、外表美观。2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了麻醉的危险性。3、损伤小、恢复快、效果满意，对身体正常气管的影响小。4、对于目前治疗难度大的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。部分肿瘤在介入治疗后相当与外科切除。正由于以上诸多优点，许多介入治疗方法成为了一些疾病（如：肝癌、肺癌、腰椎间盘突出症、动脉瘤、血管畸形、子宫肌瘤等）最主要的治疗方法之一，甚至取代或淘汰了原来的外科手术。分类1、按照诊疗系统分类：神经介入学动脉瘤、动静脉畸形、海绵窦瘘等）的栓塞术介入心脏学冠状动脉造影技术、冠状动脉支架置入术胃肠或普通介入学2、按照诊疗目的分类：诊断性介入治疗学治疗性介入治疗学3、按照操作方式分类：血管内介入治疗(包括：动脉栓塞术、血管成形术等。)非血管内介入治疗包括(经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术)、血管内介入•使用1-2mm粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。•常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。•妇产科常规的血管性介入治疗，一般穿刺股动脉。非血管介入•简单的讲就是没有进入人体血管系统，在影像设备的监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体现有的通道进入病灶，对病灶治疗的方法。包括：经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术等。适应症•经保守治疗无效的各种难治性产后出血；•胎盘植入；•中孕期前置胎盘；•异位妊娠（宫颈、宫角妊娠）；•妇科良、恶性肿瘤；•子宫出血（功血、血液病等）；•卵巢静脉曲张及产后深静脉血栓形成等。禁忌症•穿刺部位感染；•严重的凝血功能障碍；•碘过敏；•急慢性妇科炎症；•心肝肺肾功能障碍；•妇科恶性肿瘤转移等。各种动脉内治疗技术•产后出血动脉栓塞术•子宫肌瘤动脉栓塞术•子宫腺肌病动脉栓塞术•妇产科恶性肿瘤栓塞化疗术•动脉内置入药囊管化疗术主要栓塞剂特点及选择•根据栓塞目的、靶血管供血范围、侧支循环等情况综合考虑•妇产科介入用栓塞剂1.明胶海绵：中短效栓塞剂，其大小，是否高压消毒，栓塞量等影响血管再通时间2.聚乙烯醇（PVA)：理论上不可吸收，属中长效栓塞剂，有不同大小，吸水膨胀明显（可达10倍）3.各种微球：主要用于肿瘤外周性栓塞4.弹簧钢圈：永久中心性栓塞剂5.碘油：主要应用于子宫肌瘤栓塞6.氰基丙烯酸正丁酯（N-butylcyanoacrylate，NBCA：属组织胶，使用灵活，但准确控制难度大常用介入各种穿刺针常用介入材料操作方法•术前准备腹股沟备皮，•股动脉置管（以Seldinger技术完成股动脉插管，取单侧股动脉穿刺,在腹股沟韧带中点下0.5cm处股动脉搏动最强点,以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁见动脉血喷出后,沿穿刺针置入短导丝并拔出穿刺针,沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘,拔出短导丝及血管扩张器,完成股动脉置管。）•动脉造影。先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，显示出血部位及出血侧子宫动脉，大量造影剂外溢区即为出血处。迅速将导管插人出血侧的髂内动脉前干，行髂内动脉栓塞术或子宫动脉栓塞术，固定导管，向该动脉注人带抗生素的明胶海绵颗粒或明胶海绵条或明胶海绵弹簧钢圈后，直至确认出血停止，行数字减影成像技术(DSA)造影证实已止血成功即可，不要过度栓塞。同法栓塞对侧•动脉栓塞有两种方法，一是双侧子宫动脉栓塞术（UAE），（根据子宫动脉粗细及病灶的分布情况,选择适量栓塞剂栓塞子宫动脉,栓塞结束后再行DSA造影,证实栓塞完全;同法栓塞另一侧子宫动脉。）一是双侧髂内动脉栓塞术（IIAE）（在个别情况,若无法将导管插入子宫动脉时,可将导管插到髂内动脉前干子宫动脉开口的上方,造影证实后,用新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞。）常见并发症•穿刺部血肿，多为局部压迫止血时间短或凝血机制异常所致。严密观察穿刺部位有无出血情况，预防止血不彻底、压迫止血不当、肢体移动、穿刺处血凝块脱落引起的皮下血肿或大出血。密切观察穿刺点皮肤有无青紫，纱布有无侵湿，有无皮下血肿、甚至形成盆腔腹膜后大血肿。术后做好股动脉穿刺局部加压包扎，1公斤沙袋持续压迫股动脉穿刺处6～8小时，护士应密切观察穿刺点有无渗血及血肿形成，保持敷料干燥，预防感染。•栓塞后综合症：⑴疼痛，是最常见的副作用，常在栓塞后1小时甚至栓塞中出现，持续6-12小时左右，长者可持续数天到数月。以下腹痛为主，少部分合并腰痛；若栓塞过程中出现严重的栓塞剂返流，则可能出现臀部及下肢的疼痛。般术后6～8h下腹疼痛明显，但由于患者使用自控镇痛麻醉(PCA)，多能耐受；术后3～5d内表现为持续性或间断性的下腹痛，部分合并腰骶部酸胀痛、肛门坠胀感，患者有便意感。多因栓塞部位缺血、肌瘤变性肿胀、坏死及包膜牵拉引起。⑵发热，部分患者出现术后发热，多发生于术后5d内，一般不超过38℃，少数可达38℃～39℃多在37.5℃。可由栓塞剂、坏死组织的吸收或感染引起，用一疗程抗生素后好转。⑶恶心呕吐。多发生于术后48h内。因栓塞后盆腔缺血性疼痛反射性引起迷走神经兴奋。（4）乏力、疲倦、厌食多出现在术后数天，与坏死组织的吸收有关，可给中药调理。严重的并发症发生率约1%，主要有•1.动脉破裂，髂内动脉许多小分支易被导管导丝损伤。•2.动脉痉挛，好发于使用激素替代疗法的患者。•3.误栓和异位栓塞：是动脉内栓塞治疗最严重的并发症。多见于行髂内动脉栓塞术时。a.栓塞剂选择不当；b.导管前端未能完全插入病变供血动脉；c.注入栓塞剂时用力过大而致栓塞剂的返流，引起非靶器官组织(如膀胱、直肠、输尿管)的栓塞、缺血、坏死，d.栓塞的靶动脉与其他器官有侧支循环可造成异位栓塞,如：栓塞剂通过动静脉短路进入静脉，而出现肺部栓塞。如果发生误栓或异位栓塞，应立即给予扩张血管、抗凝血、激素等药物，以减少组织梗死的范围和程度。•4.神经损伤与神经营养血管的堵塞和化疗药物的毒性有关，可造成损伤平面以下感觉和运动障碍。多见于髂内动脉栓塞术时。•5.皮肤损害多见于髂内动脉栓塞术时，髂内动脉的后去支同时被栓塞，臀部的肌肉及皮肤血供受阻，出现局部的红肿、硬结，尤其在骶尾关节处最易出现，子宫动脉栓塞时少见，但存在返流时也可出现。•6.不规则阴道出血。栓塞术后即可出现少量阴道出血，可能与栓塞子宫供血不足以维持内膜生长有关，患者术后均有少量阴道出血，随后间断性排出黄白色非脓性分泌物。预防感染。•7.栓塞后感染阴道流血和分泌物增多有关。多见于粘膜下子宫肌瘤坏死、液化、脱落并经阴道排出时；也见于栓塞前有感染灶未控制好，或感染灶隐匿未能在术前发现和治疗，术后促使感染的发生。•8.血栓形成。导管过粗、导管在血管内停留时间长，导管表面不光滑，使血管内膜受损造成血栓形成，动脉粥样硬化斑块被导管拥下也可形成。术后注意观察患者肢体温度、肤色、足背动脉搏动情况，如发现肢体冷、苍白、无脉或脉弱，表示可能为血栓形成。术后30分钟触摸足背动脉搏动1次，6小时后改为每小时一次至24小时。•9.子宫切除这是子宫动脉栓塞严重的并发症。多见于子宫肌瘤介入术后产后出血动脉栓塞术髂内动脉造影显示造影剂外溢，呈团片状深染产后出血动脉栓塞术双侧髂内动脉明胶海绵栓塞后，再次造影，可见深染区消失，未见明显造影剂外溢产后出血动脉栓塞术治疗机制•闭塞了出血动脉，使其内动脉压明显降低，血流缓慢，有利于血栓形成。•栓塞出血动脉后，子宫平滑肌纤维缺血、缺氧而导致收缩加强，有利于止血。子宫肌瘤动脉造影•显示子宫动脉增粗、迂曲、血管网丰富，染色浓，能够勾画出肿瘤轮廓。子宫肌瘤动脉栓塞介入治疗•经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵子宫肌瘤栓塞前后栓前栓后3月子宫肌瘤动脉栓塞治疗机制•栓塞子宫动脉可阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤去血管化。由于正常的子宫肌层具有较完整的血管交通支，在很短的时间内即有血流通过其他交通支达到子宫组织，不会引起子宫大面积坏死。而肌瘤的内层血管是一个独立的新生血管网，没有储备的交通血管，血流无法通过交通支向肌瘤供血，使肌瘤处于持续的缺血缺氧，同时肌瘤细胞分裂活动相对活跃，对缺血缺氧的耐受力较差，导致平滑肌细胞变性坏死，瘤体萎缩，临床症状缓解或消失。由于肌瘤细胞的坏死，肌瘤的自分泌现象消失，对子宫平滑肌的刺激消失，因此在较长的时间内不会再发肌瘤。宫腔、宫颈管内无妊娠组织妊娠囊位于子宫前壁疤痕处子宫与膀胱间缺少完整的正常肌层组织妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄•经股动脉穿刺进入子宫动脉，注入MTX+栓塞剂至胚胎处，杀胚，并栓塞子宫动脉，围术期护理—术前•心理护理：与产妇交谈，讲解手术过程，减轻产妇心理负担，鼓励产妇树立信心，以良好的心态配合手术。•术前准备：完善血常规、血气、电解质、出凝血时间等各项检查。腹股沟及会阴部备皮，留置导尿管，穿刺侧对侧上肢留置针穿刺•下肢远端血运情况的检查注意检查穿刺部位远端动脉搏动（主要是双侧足背动脉的搏动）及皮温情况，两侧有无差异，在扪及的足背动脉搏动最明显处作好记号，便于与术中、术后对照作比较。围术期护理—术后•体位术后取平卧位，穿刺侧肢体平伸制动12h，12h后肢体可左右旋转或取健侧卧位，术后12h可在床上取半卧位，24h后可下床轻微活动。护士应指导患者翻身，翻身方法是：病人用手紧压穿刺处向健侧转动体位，避免屈膝，屈髋。•穿刺部位的观察及护理术后24h内应密切观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿形成，在拔出导管后穿刺部位应立即用指压法压迫15～20min，解除指压后，用绷带加压包扎或置砂袋压迫6h，注意沙袋不能移位，为防止迟发性出血，应向患者说明肢体制动的重要性。围术期护理—术后•穿刺侧下肢血循环情况应严密观察术侧肢体血供情况，注意皮肤温度、颜色