机械通气与撤机

机械通气与撤机机械通气的生理与临床目标生理目标：1、改善或维持动脉氧合2、支持肺泡通气3、维持或增加肺容积4、减少呼吸功机械通气的生理与临床目标临床目标：1、纠正低氧血症；2、纠正急性呼吸性酸中毒；3、缓解呼吸窘迫；4、防止或改善肺不张；5、防止或改善呼吸肌疲劳；机械通气的生理与临床目标临床目标：6、保证镇静或肌松剂使用的安全性；7、减少全身和心肌氧耗；8、降低颅内压；9、促进胸壁的稳定机械通气中遵循的原则1、个体化原则2、氧输送原则3、肺保护原则4、动态监测原则5、MODS防治原则临床问题一、机械通气指针与对器官功能的影响1、出现哪些情况考虑开始机械通气治疗？（1）经积极治疗后病情仍继续恶化；（2）意识障碍；（3）呼吸形式严重异常；R35-40or6-8临床问题1、出现哪些情况考虑开始机械通气治疗？（4）血气分析提示严重通气和/或氧合障碍（充分氧疗后PaCO250mmHg）（5）PaCO2进行性升高（6）PH值动态下降临床问题1、出现哪些情况考虑开始机械通气治疗？从呼吸生理指标看：1、自主R高于正常3倍或低于正常1/32、TV低于正常1/33、生理死腔通气量/潮气量60%4、肺活量低于10-15ml/kg5、PaCO250mmHg（COPD除外），并且有继续升高的趋势或出现精神症状；临床问题1、出现哪些情况考虑开始机械通气治疗？从呼吸生理指标看：6、PaO2低于正常值的1/3，或P(A-a)O250mmHg（吸空气者）或300mmHg（吸纯氧）7、最大吸气负压低于25cmH2O临床问题患者是否需要机械通气治疗，关键还要根据患者的病情结合医师的临床经验来综合判断！临床问题2、机械通气的禁忌症？无绝对禁忌症相对禁忌症：（1）张力性气胸或气胸---闭式引流（2）大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭---清除血块或误吸物（3）伴肺大泡的呼吸衰竭---低压力、闭式引流（4）严重心衰继发性的呼吸衰竭---选择适当的通气模式临床问题3、机械通气对循环功能有何影响？（1）胸内压力升高（2）肺血管阻力升高临床问题4、机械通气对危重病人的肾功能有什么影响？（1）水钠潴留（2）肾脏灌注减少临床问题5、机械通气对CNS功能有何影响？（1）PaCO2（2）颈内静脉回流---PEEP短时的过度通气使PaCO2低于正常，有助于暂时性地改善脑水肿，降低颅内压，可作为颅高压患者的临时应急治疗措施。机械通气的参数设置和模式选择6、危重病患者接受机械通气应注意的基本问题有哪些？（1）呼吸机条件的设置必须与病情相结合。（2）尽量减少机械通气的相关并发症或不良反应。（3）不应把正常生理指标作为机械通气的目标。（4）防范肺泡过度膨胀、肺泡跨壁压过高---平台压不超过30-35cmH2O机械通气的参数设置和模式选择6、危重病患者接受机械通气应注意的基本问题有哪些？（5）关注气体陷闭或内源性PEEP等导致的动态肺过渡充气。（6）纠正低氧血症是首要任务之一，但根本目的是保证全身氧输送，改善组织缺氧。---单纯强调提高动脉氧分压是片面的。机械通气的参数设置和模式选择7、危重病患者接受机械通气治疗的主要准备工作和基本步骤？（1）明确有无机械通气的指针（2）判断是否具有机械通气的相对禁忌症并及时处理（3）根据病情确定患者需要控制呼吸或是辅助呼吸（4）确定机械通气的每分通气量机械通气的参数设置和模式选择7、危重病患者接受机械通气治疗的主要准备工作和基本步骤？（5）设置呼吸频率、TV和吸呼比（I:E）（6）确定PEEP（7）调整触发灵敏度（8）确定FiO2（9）设定气道压力、每分通气量、FiO2的报警限机械通气的参数设置和模式选择7、危重病患者接受机械通气治疗的主要准备工作和基本步骤？（10）检查湿化器是否加水、是否打开、温度是否恰当（11）将呼吸机与模拟肺连接，检查呼吸机是否正常工作，管道是否漏气。完成上述准备后才能将呼吸机与患者连接，并且与患者连接后应密切观察患者呼吸情况和呼吸机监测指标，并综合血气分析随时调节呼吸机参数。机械通气的参数设置和模式选择8、呼吸机的潮气量如何设置？成人潮气量一般为5-15ml/kg，8-12ml/kg是最常用的范围。一般要求平台压不超过30-35cmH2O考虑因素：胸肺顺应性，气道阻力，呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能、发生气压伤的危险性机械通气的参数设置和模式选择9、呼吸机的通气频率如何设置？8-20次/分机械通气15-30min后，应根据PaO2、PaCO2、PH，进一步调整。考虑因素：通气模式、潮气量、死腔率、代谢率、目标PaCO2、患者的自主呼吸能力应注意频率不宜过快，以免气体陷闭，产生内源性PEEP。机械通气的参数设置和模式选择10、呼吸机的吸呼比应如何设置？考虑因素：血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平存在自主呼吸时：一般吸气0.8-1.2秒，吸呼比1:2--1:1.5控制通气时：吸气时间较长，吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但通常不能耐受，需使用镇静剂，且呼气时间过短可致内源性PEEP。机械通气的参数设置和模式选择11、呼吸机的FiO2如何设置？取决于：PaO2的目标、PEEP、平均气道压力、患者的血流动力学状态一般要求低于50-60%氧中毒性肺损伤氧合严重障碍：充分镇静肌松、采用适当水平PEEP的前提下，设置FiO2,是SaO288-90%机械通气的参数设置和模式选择12、呼吸机的触发灵敏度如何设置？压力触发：-0.5---1.5cmH2O流量触发：1-3L/min机械通气的参数设置和模式选择13、呼吸机如何设置PEEP？目的：增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合考虑因素：FiO2、吸气时间、PaO2、氧输送水平ARDS:PEEP应略高于压力--容积环低位拐点的压力水平胸部或上腹部术后：3-5cmH2O,防止肺不张和低氧血症。疾病特异性的机械通气模式选择14、AMI患者接受机械通气治疗应注意哪些问题？适当通气模式，减少呼吸功，并适当使用镇静剂，避免加重心肌缺血。疾病特异性的机械通气模式选择15、机械通气对严重心衰有何影响？应注意哪些问题？（1）严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以纠正和改善低氧血症，减少心脏前负荷；（2）尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整；（3）采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担。疾病特异性的机械通气模式选择16、COPD患者接受机械通气治疗应注意哪些原则？（1）通气模式选择（2）延长呼气时间（3）提高吸气峰值流速（4）监测和抵消内源性PEEP（5）降低每分通气量（6）镇静与肌松疾病特异性的机械通气模式选择17、颅脑外伤术后或颅脑出血患者实施机械通气应注意哪些问题？（1）颅内压正常的患者没必要采用控制性过度通气，PaO2维持在正常水平。（2）严重颅内高压患者，特别是出现脑疝者可暂时性采用控制性过度通气，使PaCO2保持在25-30mmHg。（3）采用控制性过度通气者，颅内高压改善后，应逐渐降低MV（至少24-48h）使PaCO2逐渐恢复正常。疾病特异性的机械通气模式选择18、神经肌肉性疾病导致呼吸衰竭的患者机械通气应注意哪些问题？（1）采用较大的潮气量12-15ml/kg（2）应用PEEP5-10cmH2O（3）通气模式根据患者自主呼吸力量决定