机械通气常见问题处理

机械通气常见问题处理2015.12.12机械通气的开始•负压呼吸机(“铁肺”)–1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床–20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用•正压呼吸机–1955年麻省总医院首次使用有创通气–现已成为机械通气的标准常见问题•高气道压•低血压•血氧下降解决问题的思路•是否紧急？•问题来自患者？•问题来自呼吸机？仔细观察患者•紫绀?•胸廓起伏?•SpO2?•血流动力学?问题来自患者还是呼吸机？高气道压高气道压报警临床意义•肺损伤•病情变化影响循环•通气不足700ml-7070l/min高气道压报警PressureFlowVolumePressurealarmlimit•呼吸机的问题–呼吸机故障–呼吸机设置不合理•患者的问题–气道阻力增加–肺顺应性下降高气道压的原因呼吸机的问题呼吸机设置不合理•潮气量过大•PEEP过高•吸气流量过高–吸气时间太短患者的问题呼吸力学A(PAW)B(PALV)流量x气道阻力潮气量/肺顺应性PALV=潮气量/肺顺应性PAW-PALV=流量x气道阻力患者因素导致高气道压•气道阻力增加–气管导管问题–支气管痉挛•肺顺应性下降–肺实质病变–胸廓病变–胸膜病变–肺容积减少患者因素导致高气道压•气道阻力增加–气管导管–支气管痉挛•肺顺应性下降–肺实质病变–胸廓病变–胸膜病变–肺容积减少气胸患者因素导致高气道压•气道阻力增加–气管导管–支气管痉挛•肺顺应性下降–肺实质病变–胸廓病变–胸膜病变–肺容积减少肺不张气管导管误入支气管呼吸力学A(PAW)B(PALV)流量x气道阻力潮气量/顺应性+PEEP因为：PAW=流量x气道阻力+PALV所以：若流量=0，则PAW=PALV吸气末暂停•吸气末PAW为气道峰压（Ppeak）•吸气末暂停（流量为0）后PAW下降为平台压（Pplat），Pplat可代表PALV•Pplat≈肺顺应性•Ppeak–Pplat≈气道阻力吸气末暂停TimePressure吸气末压Paw(cmH2O)NormalPPlat无变化（顺应性不变）Ppeak增加}气道阻力增加正常PpeakPplat气道阻力增加PpeakPplat气道阻力增加肺顺应性下降Paw(cmH2O)肺顺应性下降PpeakPPlat正常PpeakPPlatPPlat升高（顺应性下降）Ppeak–Pplat不变（气道阻力不变）NormalPpeak血氧下降血氧下降•机械故障─供氧故障─呼吸机故障•气管导管因素─插管过深─导管脱出/断开•任何导致1型呼衰的疾病─肺栓塞─气胸血氧下降胸廓起伏?设FiO2=1.0血氧下降胸廓起伏?手动通气无困难?呼吸机问题气管导管/患者的问题：阻力增加/顺应性下降病因治疗调整设置是否检查设置&排除故障无设FiO2=1.0血氧下降胸廓起伏?设FiO2=1.0检查患者，需注意：:插管过深气胸肺不张肺水肿支气管痉挛肺栓塞病因治疗，调整设置有血氧下降胸廓起伏?设FiO2=1.0手动通气通气无困难?呼吸机问题气管导管/患者的问题：阻力增加/顺应性下降检查患者，需注意：插管过深气胸肺不张肺水肿支气管痉挛肺栓塞病因治疗调整设置是否检查设置排除故障有无有问题吗？低血压低血压•容量不足–胸腔内正压低血压•容量不足•药物–扩张血管–抑制心肌低血压•容量不足•药物•动态过度充气（PEEPi）TimePleuralpressure过度充气LungvolumeTime低血压•容量不足•药物•动态过度充气•张力性气胸