第3章呼吸系统正常表现和基本病变见习幻灯

呼吸系统主讲：龚长春平凉市人民医院放射科第一节检查技术X线检查•透视•一般摄片：正位胸片（后前位），侧位，左右斜位，卧位胸片（床旁摄片），局部点片•特殊摄影：体层摄影，放大摄影•造影检查：支气管造影，血管造影，纵隔充气造影胸部后前位示意图患侧靠片，确定病变在肺或纵隔内的位置前后位胸片适用不能站立者正常男性胸片正常女性胸片右侧位左侧位第一节检查技术CT检查•普通平扫•增强扫描：经静脉注入造影剂后快速扫描，仅使用纵隔窗观察。主要用于鉴别病变为血管性或非血管性，明确纵隔病变与心脏大血管的关系，了解病变的血供情况，帮助鉴别良、恶性病变等。•高分辨率扫描：层厚（1～2mm），观察病灶的细微结构，对弥漫性间质病变及支扩有较大意义（肺窗）。•动态扫描：感兴趣区、明确血供丰富的病灶或血管性病变。•CT灌注成像•多层面CT扫描第一节检查技术MRI检查1.检查方式：常规应用SE-T1WI及FSE-T2WI。2.扫描断面3.肺血管成像•检查•检查方式胸壁X线解剖•胸壁软组织X线表现•胸廓骨骼X线表现胸壁软组织•侧胸壁•锁骨上伴随阴影•胸锁乳突肌•胸大肌•乳房及乳头影乳腺影乳头影右侧乳腺手术后胸廓骨骼•胸廓由胸骨，12对肋骨，12个胸椎借关节和韧带连结而成。•胸骨：柄，体，剑突•肋骨：12对颈肋纵隔X线解剖•分区：三分，四分，九分现多彩用六分法：上（胸骨角—T4下缘）下纵隔和前、中、后曾哥•各区内所含组织纵隔X线解剖膈X线解剖•胸腹腔分界•3个主要裂孔主动脉裂孔、食管裂孔和腔静脉裂孔；胸腹膜和胸骨旁裂孔是膈疝的好伐部位。•膈肌运动是呼吸的重要部分•正常膈肌的X线位置（前6后10）胸膜、肺叶、肺野的X线解剖•胸膜腔：脏壁层胸膜•横裂，斜裂•肺叶•肺野：分区•气管、支气管、支气管肺段的X线解剖60-85肺血管X线解剖Angiographiepulmonaire动脉期静脉期•常规胸片肺门X线解剖第三节呼吸系统基本病变影像学表现肺部基本病变影像学表现•渗出性病变支气管炎→支气管肺炎•增殖主要为肉芽组织病灶无融合趋势，常见于肺结核及各种慢性肺炎特别是肉芽肿性肺炎•肿块≤2cm者为结节，≥2cm者为肿块良性肿块边缘清晰、规则，生长缓慢，无切迹，期内有时可见钙化灶；错构瘤（爆米花），结核球（卫星病灶）恶性肿块边缘模糊，密度淡薄，生长快，脐样征，毛刺症，胸膜凹陷征。有偏心空洞（空泡征）第三节呼吸系统基本病变影像学表现•空洞与空腔为肺内病变组织发生坏死后经支气管引流排除而行成。壁厚≥3mm者称为厚壁空洞，多见于结核、肺癌；空腔是肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大泡，含气肺囊肿等。•网状、线状及条索影小叶间隔线（k氏b线）•钙化钙盐在肺组织内的异常沉积，在病理上属变质性病变，多见于肺或淋巴结干酪性病灶的愈合阶段，还见于矽肺、肿瘤等。支气管基本病变1.肺气肿，是指终末细支气管远端的含气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有不可逆性肺泡壁的破坏，分局限性和阻塞性肺气肿。X线、CT表现：肺野透亮度增加，肺纹理稀疏，气管纵隔向健侧移位，支气管异物时出现纵隔摆动征象。桶状胸体征，可发展为肺动脉高压、肺心病。2.阻塞性肺不张完全性阻塞和不完全性阻塞a.一侧性肺不张；b.肺叶不张；c.肺段不张d.小叶不张(p095)右肺上叶不张右肺中叶不张？左肺下叶不张左全肺不张盘状肺不张胸膜病变•胸腔积液病因（感染性、肿瘤性、变态反应性、化学性或物理性）；性质（血性、乳糜性、胆固醇性或脓性），可以是渗出液，也可以是漏出液。A游离性胸腔积液（立位300ml以上可发现）B局限性胸腔积液（包裹）叶间积液C肺底积液液体积聚于肺底与横隔之间的胸膜腔内，右侧多见。气胸及液气胸治疗后胸腔积液胸膜钙化Calcification纵隔病变•形态多表现为纵隔增宽（局限性和非对称性），原因有肿瘤性、炎症性、出血性等，以前者多见。纵隔移位•X线表现：纵隔摆动•CT表现：根据CT值将纵隔病变分为四类：脂肪密度性、实性、囊性及血管性病变。•纵隔摆动：一侧主支气管内异物引起不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时患侧胸腔内压升高，纵隔向健侧移位，吸气时纵隔恢复原位，称此为纵隔摆动肺内基本病变薄壁空洞慢性支气管炎病理改病理改变可有支气管粘膜炎性改变，支气管不完全阻塞以及肺部纤维化变可有支气管粘膜炎性改变，支气管不完全阻塞以及肺部纤维化X线表现无特征性X线表现仅见肺纹理增多、增粗、呈网状肺透明度不同程度增高后期可有肺心，肺动脉高压支气管扩张症•多继发于支气管，肺的化脓性炎症，肺不张及肺纤维化X线表现平片：仅见肺纹理增多、增粗造影：支气管呈柱状或囊状扩张，管腔粗细不均，内壁呈锯齿状，各分支相互靠拢，或呈一串葡萄状支气管扩张症CT表现•柱状支气管扩张：呈管状、环状及椭圆形阴影•囊状支气管扩张：散在或簇状分布的囊腔，腔内可见液平，呈葡萄串样分布•静脉曲张型支气管扩张：扩张的支气管呈不规则串珠状扩张囊状支气管扩张柱状支气管扩张静脉曲张型支气管扩张大叶性肺炎多由肺炎双球菌致病临床：高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰X线表现发病12~24小时内，X线可无阳性发现（充血期）肺实变：肺内呈现典型渗出性病变，形状与肺叶的轮廓一致不同肺叶的大叶性实变形状各不相同1~2周后逐渐消散大叶性肺炎的CT表现早期：表现为磨玻璃样阴影，密度略高于正常含气肺组织实变期：大叶性或肺段性分布的高密度影，可见支气管充气征消散期：散在的、大小不一和分布不规则的斑片状阴影支气管充气征支气管肺炎多由链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌致病见于婴幼儿、老年人或为手术后并发症X线表现两肺中、下肺野，内、中侧带大小不一，密度不匀斑片状渗出性实变形双侧肺纹理增多、增粗、模糊病变变化快支气管肺炎的CT表现好发于两下肺内中带。弥散结节影，边缘较模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状，实变影周围可伴发肺气肿或肺不张为本病的特征之一。典型病例用普通X线检查就能明确诊断，一般不需要CT检查。肺炎支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎，由肺炎支原体引起。症状轻，体征少，冷凝集试验阳性。X线表现早期肺纹理增多，模糊，可呈网状改变局限性肺内渗出性实变，密度浅淡，多在肺门区或其下方吸收快（1~2周内）化脓性肺炎由金葡菌通过吸入性血源性引起临床：发病急、高热、寒战、咳嗽、脓痰X线表现肺门呈现多个大小不一，球形渗出性实变影，并逐步发展成脓腔常伴发园形薄壁肺气囊，变化快常见胸膜反应肺脓肿由多种化脓性细菌（金葡萄为主）引起感染途径：吸入性、血源性、直接蔓延临床：高热、寒战、脓痰X线表现早期：肺野内渗出性实变影（叶或段）急性期：空洞形成液平洞壁厚，外围有炎性浸润漫性期：空洞伴液平，周围纤维增生，洞壁厚，边缘清楚肺脓肿的CT表现早期：呈较大区域的密度增高阴影，边缘模糊，病灶常紧贴胸膜，呈楔形的肺段或亚肺段实变。进展期：浓密阴影中有多个低密度灶，代表肺组织的坏死和液化，继而出现空洞，空洞内见液平。病变好转表现为周围炎性浸润吸收、消散，病变范围缩小，空洞缩小，液平消失。男性53岁高热2周，咯黄色浓痰肺结核分型（1998年）Ⅰ型原发型肺结核（1）原发综合征（2）胸内淋巴结结核Ⅱ型血行播散型肺结核（1）急性粟粒性肺结核（2）慢性血行播散型肺结核Ⅲ型浸润型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核）Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型肺外结核（骨、肾、中枢神经系统）肺结核原发综合征病理肺内原发病灶淋巴管炎肺门淋巴结炎X线表现肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界模糊，云絮状影淋巴管炎呈条索状致密影肺门及纵隔淋巴结肿大胸内淋巴结结核肺内原发灶吸收较快，淋巴结炎愈合慢，结核呈肺门或纵隔淋巴结增大，可分为结节型：肺门旁园形或椭园形结节状影，内缘与纵隔相连，外缘突出，边界清楚，多出现于右侧气管旁及气管支气管淋巴结群。炎症型：肺门影增大，边界模糊。结节型炎症型急性粟粒性肺结核大量结核菌一次或短期内数次经血行达肺X线表现两肺均匀分布，大小密度相等粟粒状阴影（直径1.5~2毫米）正常肺纹理不易显示数月内可吸收，也可融合、干酪样化慢性血行播散型肺结核结核菌在较长时间内多次侵入肺，病灶新老杂陈X线表现大小不一，密度不同，分布不均的粟粒或结节，病灶分布于两肺上、中肺野，下肺较少病灶以增殖为主，但与渗出、纤维、钙化灶并存继发性肺结核多为已静止原发灶重新活动，或为外源性再感染。为成年人结核最常见类型X线表现病变局限于肺的一部，多在肺尖，锁骨下区及下叶背段病灶以渗出为主，大小不等，形态不一，可伴有增殖，纤维、空洞等病灶结核球，干酪性肺炎为两特殊类型结核性胸膜炎多见于儿童与青少年，可单独发生或与肺结核并存，可分为：干性胸膜炎：X线仅见膈运动受限，肺透明度略减低渗出性胸膜炎：X线表现为胸腔积液，病程较长，可引起胸膜增厚、粘连、甚至钙化肺结核的CT表现渗出：病灶呈结节状或不规则模糊阴影，边缘模糊，以两肺上叶多见。增殖：病灶周围渗出逐渐吸收，密度增高，边缘清晰，代表结核性肉芽肿形成。干酪性病变：密度不均，同一病灶内的CT值差距较大，相差可达300Hu。个别病灶内可见斑片状钙化或液化。空洞：可多发或单发，病灶内明显低密度区，CT值-800Hu以上。纤维化：范围大小不等，形态不规则，从少量纤维索条到大片纤维化实变。钙化：形态多样，条状、斑块状、结节状、粟粒状等高密度影。CT值约100~500Hu。肺结核的CT表现原发性支气管肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮分为：鳞癌（50%）未分化癌（40%）腺癌（2%）细支气管肺泡癌（2%）按发病部位分：中心型、外围型（段支气管以下）生长方式：管内型、管壁型、管外型中心型肺癌X线表现早期：局限于粘膜内，可无异常发现随后管腔变窄引起阻塞性肺气肿和阻塞性肺炎，甚至阻塞性肺不张病变向腔外生长或肺门淋巴结转移形成肺门肿块体层摄影：息肉样充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄支气管造影：已少用中心型肺癌CT线表现支气管管腔内软组织肿块支气管管腔狭窄、变形或阻断支气管管壁不规则增厚常伴有相应的肺叶或肺段不张，阻塞性肺炎外围型肺癌X线表现早期：呈小片状浸润影或轮廓模糊的结节状或球形病灶（直径＜2厘米）随后发展成球形肿块，密度高而均匀，边缘呈分叶，伴细短毛剌及脐状切迹中心可坏死形成癌性空洞发展较快，倍增时间平均为78~88天外围型肺癌CT线表现大小不等类圆形或分叶状肿块肿块内可有液化、坏死肿块密度均匀或不均肿块边缘有细短毛刺增强扫描后，肿块有强化改变转移性肺癌X线表现原发灶常为绒癌、肝癌、骨肉瘤、肾癌、胃癌、乳癌。血行转移：多发球形病变，密度均匀，大小不一，轮廓清楚似棉球状，以二中、下肺野较多，少数可单发淋巴转移：自肺门向外呈放射状分布的索条状影，并呈串珠状改变转移性肺癌CT表现结节型：多发或单发结节，大小不等，密度均匀，边缘锐利。肿块型或肺炎型：通常为孤立病灶，以中下肺野和外带为多。肺炎型病灶模糊，往往局限于一肺叶或肺段。颇似肺炎样浸润阴影。淋巴管型：淋巴管转移性肺癌的常见表现。肺门LN增大，从肺门向肺野放射状分布的索条状影。网状结节影（HRCT）粟粒播散型：两肺野无数细小结节，呈粟粒状，大小不等。肺门纵隔肿块型：肺门区、纵隔LN肿块影。边缘光滑，可有分叶，支气管腔通畅。混合型：上述两种或两种以上类型同时存在纵隔肿瘤前纵隔胸腺瘤畸胎瘤、皮样囊肿胸内甲状腺中纵隔恶性淋巴瘤支气管囊肿、心包囊肿后纵隔神经源性肿瘤（神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经节细胞瘤）胸腺瘤CT表现部位：前纵隔心与大血管交界处升主动脉前方形态：圆形或卵圆形，光滑或分叶状密度：均匀或不均匀，CT值15~50Hu，可有钙化如肿瘤整个边缘不清，胸膜受侵犯—恶性皮样囊肿CT表现部位：多位于前纵隔大血管根部形态：圆形（良性）或分叶状（恶性），边缘光滑密度：密度低，呈囊性，可有壳样钙化，CT值取决于肿瘤的组织成分，囊性部分的CT值近于水，皮脂物质的CT值为负值淋巴瘤CT表现部位：中纵隔内（气管旁、气管与支气管及隆突下）形态：结节状软组织块影，可融合成块，常侵犯两侧纵隔或肺门淋巴结，呈对称性分布密度：软组织密度影，轻度至中度强化（增强扫描