锁骨下静脉导管的拔出

银川市第一人民医院骨一科张燕学习目标1.了解锁骨下静脉导管的概念及解剖位置2.熟悉锁骨下静脉导管的临床表现及常见并发症3.掌握锁骨下静脉导管的护理措施导论拔管是锁骨静脉导管使用过程中重要环节之一，目前研究讨论的文献较少。然而拔管后引起并发症是不容忽视的，据报道拔管引起并发症的死亡率达57％⋯该并发症主要累及心肺及中枢神经系统，这些并发症虽然很少见，但其死亡率较高应引起足够重的重视。什么是锁骨下静脉？锁骨下静脉的解剖位置起自腋静脉，跨第一肋骨上方经锁骨中断的后方，在胸锁关节后与颈内静脉汇合→无名静脉入胸腔，后与对侧的无名静脉汇合→上腔静脉。导管类型1.单腔2.双枪3.三腔4.四腔锁骨下静脉穿刺的适应症与禁忌症适应症禁忌症1.各类休克病人、脱水、和血容量不足1.有出血倾向者2.大量输血和换血疗法2.局部感染者3.静脉输血、给药、高营药物3.锁骨骨折者4.心血管及其他大而复杂的手术4.患者躁动不配合者置管途径1.颈内静脉股静脉锁骨下静脉颈外静脉锁骨静脉置管的优点与缺点优点缺点1.能够长期留置，避免因长期输液引起静脉炎及静脉血栓形成1.穿刺风险大易伤动脉2.因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处比较平坦可以做消毒准备2.容易并发气胸、血胸3.穿刺导管利于固定，敷料易于保持清洁和更换3.空气栓塞4.不影响患者颈部和上肢活动4.感染5.利于置管后护理6.适用于各年龄穿刺点位置、体表标志中心静脉置管过程锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管固定锁骨静脉的一般护理措施感染控制输液期间的维护正确使用封管液正确的封管方法预防输入物质沉淀或沉积合理使用微量泵导管留置期间的并发症做好对导管的日常维护，对顺利拔除锁骨下静脉导管有着重要意义。感染控制1.为了防止感染发生，留管部位贴膜应2-3天更换一次，局部要涂抗生素软膏。2.更换方法：消毒剂常选用碘酊、碘伏75%、或乙醇进行皮肤清洁消毒。操作前应消毒操作者双手及原贴膜范围的皮肤。（8x8cm）消毒待干后更换新的贴膜。新贴膜粘合时一般手法为：用手从中间向四周抹平，贴膜胶面与穿刺点皮肤及导管部分塑形，然后在沿四周除去部分纸质边框。3.此方法表明贴膜更容易与导管塑形，粘贴无间隙。4.记录更换敷贴时间及更换着姓名。输液期间的维护1.及时发现堵管先兆：每天输液或在应用输液泵之前，先用生理盐水冲管，要注意观察其在自然重力下的滴数情况一般应至少达到60滴/分钟，若达不到或冲管费力，排除管道扭曲、打折因素后有可能为导管阻塞，需行通管处理。2.及时通管避免堵管3.长时间缓慢输注维持液，滴速小于30滴/分钟时，应每6～8小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞。若一周内无液体输入时需要冲洗导管一次或两次，可防止血液回流，减少导管堵塞和潜在的感染。正确使用封管液1.生理盐水生理盐水不具有抗凝作用，但是能维持细胞外液容量和渗透压，与体内盐水平衡、血液循环密切相关.用来封管，可以防止血栓形成。减轻了护士的工作量。有文章报道，用生理盐水20ml做封管液成功率可达90％以上。2.肝素盐水高龄患者长期卧床，血液流动相对缓慢，易发生堵管.在每次输液完毕用肝素盐水(配制：100ml的生理盐水+12500u的肝素lm1)3～5ml正压推注。正确的封管方法1.脉冲式封管：采用注射器推注的方法进行冲管，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，以利于导管内的残留药物冲洗干净，从而减少管壁沉积物的形成。锁骨下静脉置管冲洗量最少为导管和附加装置容量的2倍通常需要5-10ml冲洗液。2.外周静脉用肝素帽接头：每日用肝素盐水封管1次，将针头斜面留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5～1ml时，一边推封管液一边拔针头，以确保留置针管内全是封管液，而不是药液或血液。预防输入物质沉淀或沉积1.长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底。每2～3小时用生理盐水快速冲管,以防血中纤维蛋白成分粘附管壁，保证管道通畅合理使用微量泵1.普通输液：长时间缓慢输注维持液，滴速小于30滴/分钟时，应每6～8小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞。2.使用微量泵：通过统计表明,泵速h≥5mL/时能基本保证输液针头的通畅。当泵速≤4mL/h时可同时采用静脉缓慢滴注液体维持,一般8～10滴/min,或应用双通路泵同时泵入生理盐水,以保证微量泵的足够压力导管留置期并发症1.折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外2~3cm，并用胶布加固。2.导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞3导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。拔管锁骨静脉导管拔管前护理取仰卧位脱水时避免拔管拔导管时嘱病人屏住呼吸、碘伏消毒敷料范围如何顺利地将导管拔除1.拔管前准备患者至少禁食水4h以上，以免操作过程中引起呕吐，造成误吸。2.拔除方法：⑴患者取平卧位，并在两侧肩胛骨下垫软枕，操作者拔管时先用75%乙醇或安尔碘消毒穿刺口周围皮肤，嘱病人屏气，用镊子沿导管方向缓慢拔管，速度不能过快以防止导管断裂，如遇阻力应立即停止，再做相关检查后，确定原因后做出相应对策，切勿强行或暴力拔管。如果是夹闭综合症，可再次调整体位，改用头低仰卧位，即在两侧肩胛骨下垫两个软枕，以使头低30°，从而增大扩胸程度，嘱患者深呼吸，再次缓慢拔管。拔管后护理用无菌纱布按压在局部切口拔管后不要用力摩擦颈动脉静卧30分钟贴膜密封12小时拔管时常见的困难原因及处理静脉血栓导管异位或夹闭综合征静脉收缩或痉挛什么是夹闭综合征？是指导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和锁骨的狭小间隙，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液，严重时可导致导管破裂或断裂。处理方法；经改变后最大程度地扩大第一肋骨和锁骨之间的夹角在拔管。体会操作中可能发生各种并发症和遇到拔管难等问题，需科学谨慎的对待。拔管前应做好充分的准备，包括患者的心里护理和一般抢救措施；拔管前采取合理的体位和均匀的力量，一但遇到阻力时必须停止操作，仔细检查和分析，必要时行x线和超声检查明确再考虑对策，切勿强行或暴力拔管。小结通过本次学习，了解和掌握锁骨下静脉导管的常规护理和无菌操作技术。