LAP盆腹腔解剖

腹腔镜下女性盆腹腔解剖腹壁•脐部--最理想的穿刺进镜处•脐孔的形态、深浅各异•腹壁最薄之处，术后较少形成皮肤疤痕•血管分布少，术后穿刺孔出血的机会少•深锥型、小而深的脐孔不宜选择作为穿刺的部位水平型脐孔扁平型脐孔锥型脐孔小而深的脐Veress针穿刺脐孔trocar穿刺脐孔脐部体表投影脐的左下方正对腹主动脉分杈处和下腔静脉，脐部左下方1cm斜向外至腹股沟中点作一连线，此线的上1/3--髂总动脉的体表投影，下2/3--髂外动脉脐部穿刺时，应从中线斜向盆腔方向，以80°~85°进针，不要偏向左下方，这样可避免插入腹膜间隙及损伤腹膜后血管。由髂内动脉的起始部发出，走向内下方，是胎儿期胎盘血进入胎儿的通道，出生后脐血管慢慢退化，其远侧段闭锁演变为脐侧韧带脐侧韧带镜下观脐侧韧带腹部肌群•腹部肌群内含有许多的小血管，trocar穿刺腹部时，容易损伤血管引起皮下血肿。•腹直肌与腹直肌鞘前层紧密结合，与后层分离，腹壁下动脉穿行其中。下腹部穿刺时，避开该血管。•由于腹直肌与前壁腹膜的结合比较疏松，在人工气腹时，如气体进入到腹直肌与前壁腹膜之间，将会造成腹膜气肿穿透腹内、外斜肌前腹膜气肿腹膜•腹膜•腹膜腔•正常盆腔内光滑有少量清澈液体，当出现病变时，盆腔内液体颜色随病种不同而变化盆腔脏器腹腔脏器正常横膈正常盆腔液体炎症性盆腔液体结核性盆腔液体癌肿性盆腔液体盆腔脓肿结核性横膈横膈转移腹膜结核盆腔粘连大网膜胃底部大网膜横结肠部大网膜筛状大网膜覆盖盆腔大网膜大网膜结核大网膜癌肿转移小肠系膜阑尾阑尾系膜乙状结肠系膜女性内生殖器官的镜下解剖女性内生殖器官示意图腹腔镜下女性内生殖器官女性内生殖器官前面观女性内生殖器官后面观子宫前壁肌瘤子宫后壁肌瘤子宫腺肌瘤子宫底与肠管粘连图8-1单发性子宫肌瘤膀胱腹膜反折道格拉斯陷凹子宫发育畸形先天性无子宫两性畸形纵隔子宫子宫圆韧带子宫阔韧带骨盆漏斗韧带固有韧带子宫骶骨韧子宫主韧带正常卵巢绝经后卵巢多囊卵巢卵巢滤泡囊肿卵巢畸胎瘤蒂扭转卵巢冠囊肿左侧单个异位囊肿（A）双侧异位囊肿（A左卵巢B右卵巢）AAB卵巢浆液性瘤卵巢畸胎瘤输卵管输卵管伞端输卵管系膜输卵管入口输卵管系膜囊肿输卵管积水输卵管积液输卵管伞端积液输卵管粘连输卵管脓肿间质部妊娠卵管壶腹部妊娠峡部妊娠左输卵管伞部妊娠输卵管妊娠（流产型）输卵管妊娠破裂腹前壁血管腹前壁浅层血管腹壁浅动脉：腹股沟中点（即股动脉的起点）下方2.5cm处向上作一垂直线，线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧为外侧支；旋髂浅动脉：自腹股沟韧带中点下方1.5cm处向髂前上棘作一连线，此线的上、下1cm范围避开血管穿刺腹前壁深层血管腹壁下动脉：腹股沟韧带内、中1/3交点到脐的连线旋髂深动脉镜下的腹壁下动脉解剖的腹壁下动脉旋髂深静脉(A旋髂深静脉B髂外动脉C髂外静脉D腹壁下静脉)ABCDCBAD腹部血管•腹主动脉、下腔静脉镜下腹主动脉(A)A腹主动脉B下腔静脉C肠系膜下动脉D输尿管BCDAA肠系膜下动脉B腹主动脉AB镜下肠系膜下动脉盆腔的血管网腹膜表面小血管圆韧带后面小血管道格拉斯陷凹小血管盆侧壁小血管腰大肌上小血管髂血管表面小血管髂总动、静脉A髂总动脉B腹主动脉AAB腹膜后的髂外动脉髂外动脉髂外静脉髂外动脉鞘上小血管子宫动、静脉示意图子宫动脉介入治疗后的子宫动脉•卵巢动脉/静脉卵巢动静脉卵巢血管跨过输尿管输卵管血管示意图输卵管血管输卵管周围血管输卵管“弓”型血管A闭孔动脉B闭孔神经C髂内动脉D闭锁动脉ABCD闭孔动脉盆腹腔淋巴系统淋巴系统的组成盆腔淋巴结示意图盆腔淋巴结解剖图毛细淋巴管(美蓝染色)腹部淋巴群•腰淋巴结腹主动脉淋巴示意图A腰淋巴结B腹主动脉ABA骶前淋巴结ABABA骶前淋巴结B髂总动脉A骶前淋巴结B髂总动脉髂总淋巴群•髂总淋巴结•内侧淋巴群，位于髂总动脉内侧或髂总静脉前方淋巴结，每侧约1~2枚，多者可达5枚，极少数病人缺如；•外侧淋巴群，左侧者位于左髂总动脉与腰大肌之间，右侧者位于右髂总动脉的外侧、右髂总静脉的前方，约1~3枚；•中间淋巴群，又称髂总后淋巴结，位于髂总动、静脉的后方，部分患者无此淋巴结。在髂总淋巴结中，右侧淋巴结较左侧淋巴结大。•腹腔镜下髂总淋巴结清除时，在髂总动脉分杈上方2~3cm开始，清除内侧与外侧的淋巴结。左侧髂总淋巴结•髂外淋巴结:沿髂外动、静脉排列，约有3~10枚，•外侧淋巴群1~3枚，沿髂外动脉外侧排列；•内侧淋巴群2~5枚，位于髂外静脉前内侧，与腹股沟深淋巴结相延续；•中间淋巴群约1~3枚，位于髂外动、静脉后方与腰大肌之间。腹腔镜下清除髂外淋巴群时，先将髂外血管与腰大肌之间分离，沿髂总动、静脉向下将骼外淋巴组织钝、锐性剥离，清除髂外的3群淋巴结。髂外动脉上淋巴结髂外静脉上淋巴结•髂内淋巴结:沿髂内动脉及其分支排列•腹腔镜下清除该淋巴结时，从髂内、外动脉分杈处开始，沿髂内动脉向下剥离，助手用弯分离钳钳夹脐侧韧带，髂内淋巴结更容易切除。一般只能清除髂内动脉内、外侧群，髂内静脉旁淋巴结由于深藏盆底，紧靠盆底静脉丛，切除时容易损伤静脉丛，引起盆底大出血。整组髂内淋巴结切除后，可见子宫动脉从髂内动脉分出并横跨于输尿管上。•闭孔淋巴结:位于闭孔窝内，沿闭孔动脉分布，约1~3枚，多排列于闭孔神经的周围。闭孔窝位于骨盆两旁的最深处，前方为腹膜，外侧、底部均为盆壁，内侧为髂内动脉，闭孔神经穿越其中。•清除闭孔淋巴组织时，从髂内动脉分杈处开始，钝性剥离，清除闭孔窝淋巴组织后可见紫蓝色的盆底静脉丛闭孔淋巴结腹股沟淋巴群腹股沟深淋巴结腹股沟淋巴管盆腹腔神经系统•中枢神经系统和周围神经系统（脑神经、脊神经和内脏神经）。•与妇科腹腔镜手术有关的神经都属于脊神经（腰神经丛和骶神经丛）和内脏神经（腹下丛）闭孔神经：由第2~4腰神经前支组成，支配股部收缩肌群及股内侧下2/3的皮肤感觉。闭孔神经损伤后，大腿外侧皮肤感觉及大腿内收肌群功能阻碍，两下肢交叉困难，大腿旋外无力闭孔神经的周围满布极为疏松的结缔组织，下面为盆底静脉丛。清扫闭孔淋巴结时，以闭孔神经为界，不可超越，否则会损伤盆底静脉丛。穿行于脂肪中的闭孔神经生殖股神经：由第1腰神经前支部分纤维和第2腰神经前支大部分纤维组成。在腰大肌的前面穿出，在髂总动脉外侧分为股支与生殖支，前者支配大腿内1/3的皮肤感觉，后者与子宫圆韧带伴行，穿过腹股沟管，分支至大阴唇。腹腔镜下盆腔淋巴清扫时，尽量保留该神经，避免大腿内侧皮肤感觉功能障碍。腹下丛•腹下丛（上腹下丛、下腹下丛）。•内脏神经由交感神经（盆腔疼痛）和副交感神经（排尿、排便）组成。•上腹下丛/骶前神经：主要的有传导子宫、膀胱、乙状结肠和降结肠的传入纤维。腹腔镜下骶前神经切除可以治疗顽固性的盆腔疼痛A骶前神经B髂总动脉AB下腹下丛/盆丛：位于直肠壶腹部外侧及子宫颈两旁，由上腹下丛延续到直肠两侧，随髂内动脉的分支组成直肠丛、子宫阴道丛、膀胱丛直肠下丛的交感神经传出纤维使直肠舒张，肛门内括约肌收缩，副交感神经传出纤维使直肠收缩和肛门内括约肌松弛膀胱丛：副交感神经传出的冲动引起膀胱逼尿肌收缩和内括约肌松弛，引起排尿功能，交感神经可加强膀胱内括约肌紧张度，有阻止排尿作用。子宫阴道丛：交感神经节前纤维，其作用可使子宫血管收缩。副交感神经节前纤维，其作用可引起子宫肌及血管舒张。下腹下神经纤维泌尿系统的镜下解剖膀胱：腹腔镜手术时，当选择耻联上穿刺点时，必须排空膀胱，穿刺点的位置应在耻联上2横指偏向左侧约2~3cm，脐侧韧带的外侧穿刺进针，应当避免刺破膀胱。A镜下充盈的膀胱A排空后的膀胱耻联上穿刺位置•膀胱宫颈韧带•膀胱侧窝（paravesicalspace）：顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈上筋膜，内侧为膀胱子宫颈韧带，外界为闭孔肌，其间为疏松结缔组织及脂肪组织。膀胱侧窝内并无重要的血管。膀胱宫颈韧带输尿管•输尿管：放疗或化疗后改变•输尿管隧道隧道输尿管跨过髂总动脉阔韧带内的输尿管输尿管子宫动脉间隙介入化疗后的输尿管子宫动脉间隙消化系统的镜下解剖肝肝脏肝脏粘连正常胆囊增大的胆囊正常的胃涨气的胃小肠升结肠降结肠乙状结肠横结肠直肠降结肠与腹壁粘连肠管粘于前腹壁肠管粘于右腹壁直肠与子宫粘连直肠阴道间隙：前界是直肠阴道隔，由阴道筋膜后部和直肠筋膜前部融合而成；后界是直肠前外膜；两侧是直肠柱和子宫骶骨韧带；顶部为直肠子宫凹陷底部腹膜；下界是肛提肌纤维。在腹腔镜广泛全子宫切除手术时，必须分开此间隙，才能避免直肠损伤直肠侧窝（pararectalspace）位于直肠两侧与盆侧壁之间。前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶韧带和直肠，骶骨形成直肠侧窝的后缘，侧窝的顶部贴着输尿管的腹膜，当进入主韧带的内侧以前，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘。腹腔镜广泛全子宫切除术时，必须打开直肠侧窝，才能切除3cm的骶骨韧带