乙肝病毒母婴阻断指南

乙型肝炎病毒母婴传播预防•临床指南（第1版）•中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会妇产科学分会产科学纽–乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin,HBIG）。–为规范我国HBV母婴传播的预防措施，合理预防新生儿HBV感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制订本指南。一、HBV感染的临床诊断•慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性HBV携带；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性HBV携带者每6~12个月需复查肝功能和其他必要检查。•HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率3%[1]，多见于HBeAg阳性孕妇。•检测乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体（抗HBs）、HBeAg、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）以及乙型肝炎核心抗体（抗-HBc），可判断有无感染或有无免疫力，其临床诊断的意义见表1。表1HBV血清学标志物及其临床诊断意义•表一倒数二三行为无保护力HBsAg阳性、表明病毒在复制，有传染性；HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志、传染性强。抗-HBs是中和抗体，血清抗-HBs水平≥10mIU/ml即具有保护力。。•荧光实时定量PCR技术检测HBVDNA水平，可反映病毒载量的高低。然而，30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBsAg阴性者（俗称小三阳），甚至少数HBeAg阳性者（俗称大三阳），HBVDNA低于检测下限，即所谓“HBVDNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg阳性时，无论其HBVDNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性二、慢性HBV感染者的孕期管理•1、妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。•抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用[2]，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药[2]，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷[3]。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。•2、孕妇随访：慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1-2个月复查1次；如丙氨酸转移酶（ALT）升高但不超过正常值2倍（80U/L）、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔1-2周复查；如ALT水平升高超过正常值2倍（80U/L），或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。••3．孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用：有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55％～85％，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗一HBs[1]。；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200～400U的HBIG不可能降低HBV病毒量”[5]；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播[6-7]。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。表1HBV血清学标志物及其临床诊断意义•4．孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98％-100%[7-9]。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。•HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%-15％发生慢性HBV感染[7-9]。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播[10-12]。但这些研究有的病例数很少[10]，有的对照组新生儿可能没有正规预防[11]，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况[10-11.13]。因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证•以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由：(1)核苷(酸)类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；(2)长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；(3)85%～95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。表1HBV血清学标志物及其临床诊断意义•总之．对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。•此外，HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险[8-9]，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗，应严格掌握抗HBV治疗的适应证。三、剖宫产分娩不能减少母婴传播•既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播[14]。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P0.05)[15]，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩[16]四、HBV母婴传播的预防•接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后，多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后1周左右，抗-HBs才转为阳性[17]，即开始接种后35～40d对HBV有免疫力；接种第3针可使抗-HBs水平明显升高，延长保护年限。•新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95％～100％[8.18]，保护期可达22年以上[19]。人体主动产生抗-HBs后，具有免疫记忆，即使抗一HBs转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗-HBs[19]，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。四、HBV母婴传播的预防•1．足月新生儿的HBV预防：孕妇HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，不必使用HlBIG。见表2。•孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内(理论上越早越好)使用，其有效成分是抗-HBs，肌内注射后15～30min即开始发挥作用，保护性抗_HBs至少可以维持42～63d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG。如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG。•采取上述正规预防措施后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98％～100％，，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85％～95%[7-9]。如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为55%～85%。四、HBV母婴传播的预防•2．早产儿的免疫预防：早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量≥2000g时，即可按0.l、6个月3针方案接种，最好在l～2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿2000g，待体质量到达2000g后接种第1针(如出院前体质量未达到2000g，在出院前接种第1针)；l～2个月后再重新按0、l、6个月3针方案进行[16]。•HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔3～4周后需再注射一次。如生命体征稳定，无需考虑体质量，尽快接种第1针疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针；1～2个月后或者体重达到2000g后，再重新按0、l、6个月3针方案进行接种[16]。•HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养：虽然，HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBVDNA[20]，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。•即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同[21]。更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险[22]。因此，正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBVDNA。•4．HBsAg阴性孕妇的新生儿随访：健康孕妇的新生儿，无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿，需随访乙型肝炎血清学标志物，且选择适当时间，目的在于明确免疫预防是否成功，有无HBV感染，以及是否需要加强免疫。••检测脐带血或新生儿外周血中HBsAg和HBeAg，阴性也不能排除母婴传播，因为HBV感染的潜伏期较长；阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染，因为HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。此外，新生儿接种疫苗后2～3周内也可出现血清HBsAg阳性[23]。因此，对无肝炎症状的新生儿，不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。四、HBV母婴传播的预防•随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄；如果未随访，12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强，抗-HBs滴度最高，检测结果有：(1)HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且100mU／ml，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；(2)HBsAg阴性，抗-HBs阳性，但100mU／ml，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在2～3岁加强接种1针，以延长保护年限；•(3)HBsAg和抗-HBs均阴性(或10mU／ml)，说明没有感染HBV，但对疫苗无应答，需再次全程接种(3针方案)，然后再复查；(4)HBsAg阳性，抗一HBs阴性，高度提示免疫预防失败；6个月后复查HBsAg仍阳性，可确定预防失败，已为慢性HBV感染。四、HBV母婴传播的预防•预防成功后，无需每年随访。对HBe_Ag阳性母亲的子女，隔2～3年复查；如果抗-HBs降至10mU／ml以下，最好加强接种1针疫苗；10岁后一般无需随访。•5．预防HBV母婴传播的其他事项：如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响[24]。••对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBs她阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。•四、HBV母婴传播的预防•孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿