癫痫

神经病学(第6版)第十三章癫痫概述痫性发作(seizure)癫痫(epilepsy)是脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。特征：突然和一过性症状。表现为运动、感觉、意识、精神、行为和自主神经等功能异常通常指一次发作过程。是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具有自限性的异常放电所导致的综合症。以反复性、发作性、短暂性、通常为刻板性的CNS功能失常为特征。基本概念抽搐(tic)与惊厥(convulsion)均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。惊厥的概念与癫痫有相同点也有不相同点。癫痫大发作与惊厥的概念相同，而癫痫小发作则不应称为惊厥。概念我国约有600万癫痫患者患病率约5‰约25%为难治性癫痫150万年发病率50~70/10万神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见病流行病学症状性癫痫:有明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常,如脑外伤,脑血管疾病,脑肿等；特发性癫痫:病因不明,未发现脑部有足以引起癫痫发作的结构损伤或功能异常，但与遗传因素有关；隐源性癫痫:临床表现提示为症状性癫痫,但未找病因。约占全部癫痫的60%~70%病因与分类睡眠癫痫发作与睡眠-觉醒周期密切相关年龄多种癫痫发病与年龄密切相关,多20岁前首发内环境改变与状态关联性癫痫有关遗传因素影响癫痫易患性,受年龄影响影响因素癫痫发作影响因素累及大脑部位大脑神经元过度放电是各种癫痫发作的病理基础；感冒、发热、电解质失调、药物过量、饮酒、睡眠不足可有单次发作，不能诊断为癫痫；神经递质学说：抑制性神经递子和兴奋性神经递子谷氨酸异常；遗传与基因：家系调查显示,特发性癫痫患者近亲患病率为2%-6%,明显高于一般人群5‰发病机制致痫灶(seizurefocus)EEG一或数个明显的痫性放电部位(局部皮质神经元减少&胶质增生所致)直接导致癫癎发作的是致癎灶,并非病理灶痫性发作起源概念癫痫病理灶(lesion)脑组织病变或结构异常直接或间接导致痫性放电&癫痫发作--发作的病理基础CT&MRI通常可显示,或需显微镜下发现1.部分(局灶)性发作(1)单纯性:无意识障碍,可分运动\感觉(体感或特殊感觉)\自主神经\精神症状性发作(2)复杂性:有意识障碍,可为起始症状,也可由单纯部分性发作发展而来,并可伴自动症等(3)部分性发作继发泛化:由部分性发作起始发展为全面性发作2.全面(泛化)性发作包括强直-阵挛\强直\阵挛\肌阵挛发作(抽搐性);失神(典型失神与非典型失神)\失张力发作(非抽搐性）3.不能分类的癫痫发作分类&临床表现表一国际抗癫痫联盟(ILAE,1981)癫痫发作分类癫痫发作临床表现部分性发作全面性发作(一)部分运动性发作起源于局部的抽动杰克逊(Jackson)癫痫放电沿脑皮质运动分布逐渐扩展抽搐自对侧拇指沿腕\肘&肩部扩展Todd瘫痪发作后遗留暂时性局部肢体无力或轻偏瘫一.单纯部分性发作部分性发作(二)部分感觉性发作部分感觉性发作(体觉性或特殊感觉)性发作体觉性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作眩晕性发作常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作先兆(三)自主神经性发作烦渴\多汗\排尿感\皮肤潮红&胃肠道症状多为青少年EEG:阵发性双侧同4~7Hz节律病灶在杏仁核岛回或扣带回(四)精神性发作似曾相识\旧事如新无名恐惧\抑郁\不适当愉快感视物变大或变小\本人肢体变化精神性发作可单独发作也常为先兆遗忘症:海马情感异常:扣带回错觉:海马或颞枕部二.复杂部分性发作(CPS)先兆:特殊感觉&自主神经症状自动症(automatism)进食性\模仿性手势性\词语性意识障碍:常见意识模糊少见意识丧失运动症状不对称强直\阵挛\变异性肌张力动作或二.复杂部分性发作(CPS)相应部位痫性放电颞叶或额叶内侧边缘系统病灶EEG其他部位快速发展为CPS逐渐发展为CPS全面(泛化)性发作失神(典型与不典型)失张力发作抽搐性非抽搐性强直-阵挛性强直性阵挛性肌阵挛发作全面性发作全面性强直-阵挛发作GTCS简称大发作(grandmal)以意识丧失&全身抽搐为特征意识丧失肌强直收缩呼吸暂停持续10~20s惊厥后期强直期阵挛期肌肉阵挛持续30~60s瞳孔、病理征短暂的强直痉挛后肌肉松弛尿失禁意识逐渐清醒多持续数minGTCS典型EEG强直期为逐渐增强的10次/秒棘波样节律,然后频率不断降低,波幅不断增高(募增节律)阵挛期弥漫性慢波伴间歇发作棘波痉挛后期呈明显脑电抑制(低平)，发作时间愈长,抑制愈明显GTCS典型EEG强直性发作弥漫性脑损害儿童多见,多睡眠中发作全身或部分肌持续强直性收缩,不伴阵挛期，呈角弓反张,伴短暂意识丧失\青紫\呼吸暂停&瞳孔散大等,发作持续数秒至数十秒典型发作期EEG为爆发性多棘波强直性发作EEG阵挛性发作几乎均见于婴幼儿特征:重复阵挛性抽动伴意识丧失,幅度\频率&分布多变,持续1至数minEEG无特异性,快活动\慢波&不规则棘-慢波等肌阵挛发作特征:突发双侧肌群短促震颤样肌收缩,全身闪电样抖动,面部\肢体&个别肌群肉跳,单独或连续成串,入睡后&欲醒时频繁见于任何年龄,预后较好的特发性癫痫病人常见,如婴儿良性肌阵挛性癫痫,Lennox-Gastaut综合征发作期典型EEG为多棘-慢波图像:脑电图4肌阵挛发作(myoclonicseizure)失神发作典型失神(小发作)不典型失神意识障碍发生&停止缓慢肌张力改变明显EEG背景活动异常不规则棘-慢波\尖-慢波意识短暂中断自动性动作EEG背景活动正常3Hz棘慢波或多棘慢波典型失神发作称小发作(petitmal),儿童期起病,青春期前停止发作特征:突发短暂(5~10s)意识丧失&动作中断,双眼茫然凝视,呼之不应,状如“愣神”,可伴简单自动性动作(擦鼻\咀嚼\吞咽等)或手中物坠落,事后无记忆,每日发作数次至数百次发作EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波丙戊酸治疗有效典型失神发作期EEG显示规则的3Hz棘-慢波典型失神(absence)发作EEG不典型失神发作意识障碍发生&休止较缓慢,肌张力改变较明显EEG显示较慢的(2.0~2.5Hz)不规则棘-慢波或尖-慢波,背景活动异常弥漫性脑损害患儿多见,预后较差失张力性发作姿势性张力丧失所致,部分或全身肌张力突然降低导致垂颈(点头)\张口\肢体下垂(持物坠落)跌倒或猝倒发作,持续数秒至1min可有短暂意识丧失,发作后立即清醒&站起EEG示多棘-慢波或低电位活动见于发育性障碍疾病&弥漫性脑损害,如Lennox-Gastaut综合征\Doose综合征(癫痫伴肌阵挛-猝倒发作)&亚急性硬化性全脑炎(SSPE)早期资料不充足或不完整不能进行分类或无法归类不能分类的癫痫发作癫痫诊断:确定癫痫—明确类型—分析病因诊断及鉴别诊断癫痫发作诊断及分类根据发作期临床表现/脑电图--癫痫诊断&治疗基础癫痫与癫痫综合征诊断(疾病诊断)根据发作类型/时间规律/诱发因素/起病年龄/家族史/神经系统损害定位&定性/EEG/治疗反应及转归病因诊断首次发作须排除各种疾病引起症状性发作(低血糖症/低钙血症/肝肾功能衰竭/高血压脑病/脑炎)药物或毒物引起的痫性发作病史是诊断癫痫发作最重要的依据EEG是诊断癫痫最重要的辅助检查全面性癫痫局灶性放电泛发性放电部分性癫痫连续多棘波强直性发作多棘-慢波肌阵挛发作起源部位有定位价值脑电图是通过脑电图描记仪将脑自身微弱的生物电放大记录成为一种曲线图，以帮助诊断疾病的一种现代辅助检查方法。脑电图(EEG)波段名称频率范围(Hz)波幅(µv)α节律8~1330~80β节律14~3010~30θ节律4~715~180δ节律≤315~180常见四种脑电波θ波和δ波称”慢波”，单个出现无临床意义，成组出现(≥3个)有临床意义。棘波:上升与下降支陡峭，波尖重叠，以下而后逐渐恢回至基线，时宽70ms；尖波:波形与棘波形似，下降支稍缓，仅时限为70—200ms；棘慢复合波:由一个棘波及其后的慢波组成；尖慢复合波:由一个尖波及其后的慢波组成。病理波棘慢波棘波尖波尖慢波晕厥假性癫痫发作发作性睡病短暂性的脑缺血发作(TIA)低血糖症鉴别诊断癫痫发作与晕厥的鉴别要点临床特征癫痫发作晕厥先兆症状无或短(数秒)可较长(数十秒)发作与体位关系无关通常发生在站立时发作时间白天或夜间,睡眠时较多白天较多发作时皮肤颜色青紫或正常苍白肢体抽动伴尿失禁或舌咬伤常见少见发作后意识模糊常见,高度提示痫性发作无或少见神经系统定位体征可有无心血管异常无常有发作间期脑电图异常常有罕见癫痫的治疗癫痫治疗目标完全控制发作使患者获得较高的生活质量或回归社会药物治疗为主,必要时手术治疗,预防诱发因素长时间癫痫发作(30min)可引起不可逆脑损伤--癫痫是内科急症治疗重点是病人临床反应(控制癫痫发作),并非刻意达到AEDs特定的血药浓度要点提示癫痫的药物治疗药物治疗一般原则确定是否用药正确选择药物尽量单药治疗注意药物用法个体化治疗长期监控严密观察不良反应坚持长期规律治疗掌握停药时机&方法确定是否用药不用药首次发作未明病因发作间期半年去除明显诱因前用药半年中≧2次发作进行性脑部疾病者EEG提示癫痫放电者单次发作的治疗肯定治疗有结构改变：肿瘤、感染无结构改变：遗传、脑电图异常、首次为癫痫持续状态、过去有原因的发作。可考虑治疗无上述危险因素、为无诱因的发作年龄在15-60之间从事危险工作没有干扰药物代谢的疾病不需要治疗：年龄：15或者60岁；脑电图正常；妊娠/儿童良性癫痫单药物治疗和多药物治疗单药物治疗的优点：无药物间相互作用不良反应少依从性好致畸作用少费用低提高生活质量合理的多药物使用抗癫痫药物加非癫痫药物的使用：丙戊酸+心得安：减少震颤；+退热药物：+黄体酮不同机制抗癫痫药物合用：机制相同的药物合用不能提高治疗效果。药物动力学的互补：丙戊酸可以提高卡马西平代谢产物浓度；丙戊酸和乙琥胺合用可以提高肌阵挛疗效减少不良反应：丙戊酸增加体重、而托吡酯减少体重发作类型一线AEDs二线或辅助AEDs①单纯及复杂部分性发作\部分性发作继发GTCS卡马西平\丙戊酸钠\苯妥英钠\苯巴比妥\拉莫三嗪氯硝西泮、托吡酯②GTCS卡马西平\苯巴比妥\丙戊酸钠\苯妥英钠\托吡酯乙酰唑胺\奥沙西泮\氯硝西泮特发性大发作合并失神发作首选丙戊酸钠,其次苯妥英钠或苯巴比妥继发性或性质不明的GTCS卡马西平\丙戊酸钠\苯妥英钠③失神发作丙戊酸钠\乙琥胺、拉莫三嗪乙酰唑胺\氯硝西泮④强直性发作卡马西平\苯巴比妥\苯妥英钠奥沙西泮\氯硝西泮\丙戊酸钠⑤失张力性和非典型失神发作奥沙西泮\氯硝西泮\丙戊酸钠乙酰唑胺\卡马西平\苯妥英钠⑥肌阵挛性发作丙戊酸钠、托吡酯、左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪⑦婴儿痉挛症促肾上腺皮质激素(ACTH)\强地松\氯硝西泮、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪⑧有中央-颞部或枕部棘波的良性儿童期癫痫卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪氯硝安定、左乙拉西坦⑨Lennox-Gastaut综合征首选丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪氯硝安定抗癫痫药物的选择部分性发作：单纯部分：卡马西平、丙戊酸、苯妥因钠复杂部分性：卡马西平、丙戊酸青年女性最好不要用苯妥英钠全面性发作：丙戊酸、苯妥英钠；继发性用卡马西平失神发作：乙琥胺、丙戊酸肌阵挛、强直和失张力：丙戊酸、氯硝安定婴儿痉挛：ACTH抗癫痫药物和癫痫发作加重药物易加重的癫痫发作或综合征丙戊酸钠极少拉莫三嗪肌阵挛、全面强直性阵挛苯二氮卓类强直性阵挛苯巴比妥失神发作托吡酯部分性发作苯妥英失神复杂性、部分性发作卡马西平肌阵挛、失神发作加巴喷丁失神发作、肌阵挛氨己烯酸失神发作、肌阵挛替加林失神发作、