急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案诚信医院急救站马家军全球心肌梗死通用定义历史演变2000年第一版“全球心肌梗死新定义”问世:强调心肌缺血情况下任何的心肌坏死均应定义为心梗；2007年心肌梗死再定义：进一步明确了心梗的基本概念，同时强调心梗可由不同临床情况所致；2012年在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义提出推荐2012年8月全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件—心肌梗死的再定义2012年9月中国医师协会—推荐在我国采用心肌梗死全球统一新定义血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临◆心肌缺血症状；◆新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]；◆ECG病理性Q波形成；◆影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；◆冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。通用定义临床分型1型自发性MI2型继发于缺血的MI3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI1型(自发性MI)由原发性冠状动脉事件引起◆斑块侵蚀和/或破裂◆裂隙或夹层2型(继发缺血的MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起◆冠状动脉痉挛◆冠状动脉栓塞◆贫血◆心律失常◆高血压或低血压3型(突发心源性死亡)◆常伴心肌缺血症状◆新发ST段抬高或LBBB◆冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据4型(PCI相关的MI)术后48小时4a型：伴发于PCI的心肌梗死4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死cTn≥5X肌钙蛋白基线水平升高大于20%◆心肌缺血症状；◆ECG新发缺血性变化或新发LBBB；◆冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、慢血流、无复流、栓塞；◆影像学新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。4型(PCI相关的MI)术后48小时4a型：伴发于PCI的心肌梗死4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死cTn≥5X肌钙蛋白基线水平升高大于20%支架内血栓相关性MI临时分类法（根据学术委员会的建议推荐）早期0～30d晚期31d至1年极晚期1年以上5型(CABG相关的MI)术后48小时伴发于CABG的心肌梗死cTn≥10X◆新发病理性Q波◆新发LBBB◆冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞◆新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常与手术操作相关的心梗；非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关心肌缺血或心梗。再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；心梗复发（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；隐匿性心梗（SilentMI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状；心肌梗死特殊分类五大亮点增补心电图诊断内容强调心肌生物标志物升高要素拓展影像学诊断内容细化心肌梗死分类诊断标准阐述不同病理状态下心肌梗死特点强调肌钙蛋白升高要素肌酸激酶同工酶和cTn可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn的高敏感性和特异性。在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn升高。增补心电图诊断内容增加了男性ST-T变化的年龄分层诊断标准增补心电图诊断内容影响心肌梗死心电图诊断的情形拓宽影像学诊断技术超声心动图组织多普勒：梗死部位的定位诊断，估测心肌梗死的范围与程度，了解左心室重构和心功能，动态观察病情进展，心梗并发症，实时评估药物或介入疗效。三维成像技术：测定局部射血分数，提高对局部心肌收缩运动评判的准确性。三维斑点追踪技术：测定心肌应变、应变率，有望成为今后评估心肌梗死范围与程度的新手段。心脏核磁共振：提高对陈旧性心肌梗死心肌纤维化的判别。具有前景发展影像技术如通过血管内超声进行分子靶向检测。阐述特殊心肌梗死特点与手术操作相关的心梗：在实施手术如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕（Mitralclip）术或心律失常射频过程中，来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致；非心脏手术围手术期所致心梗：由于心肌血供供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48～72h监测心肌生物标志物的变化。ICU内发生的心梗:原发动脉粥样硬化；血供不平衡；儿茶酚胺以及毒素所致；心衰相关的心肌缺血或心梗：心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素，直接损害心肌，导致cTn升高，具有明显的动态变化，但是升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。在诊断和处理心梗时,弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。早期医疗与急诊流程•(一)早期分诊和转运推荐流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50％在发病后lh内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常[如心室颤动(室颤)]所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。早期医疗与急诊流程•大力开展有关STEMI早期典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。急救医疗服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊(I，C)。对有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。早期医疗与急诊流程•对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(IIa，A)。•对于不能急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗(IIa，B)。早期医疗与急诊流程•在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗(IIb，C)。也可请有资质的医生到有PCI硬件设备但不能独立进行PCI的医院，进行直接PCI(Ⅱb，C)。急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误(图1)。早期医疗与急诊流程缩短院内时间延迟•建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备24h待命的急诊PCI团队，力争在STEMI患者到达医院10min内完成首份心电图，30min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90min)。通过与接收医院进行密切配合，形成院前和院内紧密衔接的绿色通道；提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动STEMI治疗措施。不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)。对计划进行CABG者，不用抗血小板药物。•急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程•（一）目标。•1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；•2.进行院前急救处理；•3.传递院前信息（包括心电图）给目标医院。Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）一、救护车转运流程•（二）技术要点。•1.根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救护车；•2.指导患者自救，救护车尽快到达；•3.评估生命体征，施行现场急救；•4.到达后10分钟内完成心电图检查；•5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；•6.对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；一、救护车转运流程•7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；•8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；•9.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；•10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）；•11.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。一、救护车转运流程•（三）考核要点。•1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；•2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；•3.救护车组收到出车指令至出发的时间。•4.患者呼叫至救护车到达时间；•5.院前心电图完成的比例，10分钟内完成心电图的比例；•6.传送心电图等资料到目标医院的比例；•7.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。二、可行PCI医院急诊科处理流程•（一）目标。•1.建立院内胸痛中心/绿色通道；•2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；•3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。二、可行PCI医院急诊科处理流程•（二）技术要点。•1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；•2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；•3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；二、可行PCI医院急诊科处理流程•4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；•5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；•6.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；•7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；•8.保守治疗患者送至重症监护室。二、可行PCI医院急诊科处理流程•（三）考核要点。•1.STEMI患者就诊途径及比例；•2.入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例；•3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；•4.心血管内科会诊到达时间；•5.急诊科救治时间。•6.平均启动再灌注治疗的时间。三、不可行PCI医院急诊科处理流程•（一）目标。•1.建立院内胸痛中心/绿色通道；•2.确认/排除STEMI诊断；•3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。三、不可行PCI医院急诊科处理流程•（二）技术要点。•1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；•2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗；•3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；三、不可行PCI医院急诊科处理流程•4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；•5.根据患者病情，择机转运患者至可行PCI医院：•（1）如预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；•（2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶