良性阵发性位置性眩晕(耳石症)

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）1、眩晕的定义•眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。•病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不缓解）为主症，多于头位变动和睁眼时加重，常伴有恶心、呕吐、出汗、眼球震颤、站立不稳、倾倒等症状，常由前庭系统病变引起。•临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。常可出现下列临床症状•1、眩晕•2、眼球震颤•3、错定物位（过示）和倾倒•4、自主神经系统症状2、眩晕的解剖基础—平衡三联•维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。•虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。眩晕相关的解剖结构•内耳（innerear）骨迷路：前庭、骨半规管、耳蜗膜迷路：椭圆囊、球囊、膜半规管、膜蜗管•听神经：蜗神经、前庭神经•脑干前庭神经核团•小脑•皮层•其他：脊髓、头、颈、躯干、四肢椭圆囊和球囊由支柱细胞和毛细胞组成，毛细胞上方覆有一层胶体膜叫耳石膜，此膜系有多层以碳酸钙结晶为主的颗粒即耳石和蛋白质凝和而成（良性发作性位置性眩晕的解剖基础）膜迷路解剖良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断与治疗定义良性阵发性位置性眩晕（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。发生率•占末梢前庭疾病的20-40%•10.7-64/100，000人群•占老年人群的9%，随年龄增长而增加•妇女发病率比男性高约1.6~1或2~1•1921年Borony首次描述此病•1952年DixandHallpick描述了Dix-Hallpick检查法•1969年Schuknecht提出嵴顶结石症理论•1979年Hall,RubyandMcClure提出管结石症理论壶腹内淋巴囊球囊椭圆囊(es)骨迷路•特发性原因（50%-70%）•继发性原因（30%-50%）头外伤（7%-17%）病毒性迷路炎（15%）梅尼埃病（15%）偏头痛(﹤5%)内耳手术(﹤1%)BPPV的临床类型–后半规管BPPV–上半规管BPPV–水平半规管BPPV–混合型BPPV以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。良性阵发性位置性眩晕的机制•BPPV既可以由嵴顶结石也可以由管结石引起，在理论上能够影响三个半规管中的每一个半规管，尽管上半规管发生率很小。•嵴顶结石症：Schuknecht提出的壶腹嵴顶结石学说，由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于后半规管的壶腹嵴顶，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同，从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕嵴顶结石症的特点•患者处于激发体位眩晕立即出现；•眼震与眩晕的潜伏期相同；•激发体位不改变，症状就持续存在。•它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。•管结石症：各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于后半规管近壶腹处，当头位转至激发位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动，而形成离壶腹内淋巴流使嵴顶发生移位，牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加，引起眩晕及眼震。管结石症有以下特点•患者处于激发头位后眩晕的出现有1—40s的潜伏期；•眼震与眩晕的潜伏期相同；•眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s。•管结石症是BPPV最常见的类型。•后半规管位置性眩晕:：发生率最高。常常发生于坐位躺下或从躺下至坐位时，俯身，低头或仰头时．激发头位时出现强烈旋转性眩晕，伴眼震，恶心及呕吐．反复作激发头位时，眩晕及眼震发作可减轻或不发生．整个发作的病程可谓数小时至数天，数月或数年．•水平半规管病变时多于仰卧位左右转动头部时出现眩晕．主观性BPPV:在诱发位置期间典型眩晕,无眼震-手法复位有效.良性阵发性位置性眩晕的诊断病史•旋转性眩晕（少数可只有头晕）•持续时间〈30秒•由头位运动而激发(躺下、翻身、弯腰、抬头、洗头)诊断BPPV的变位试验•Dix-Hallpike试验：是确定后或上半规管BPPV的常用方法。•滚转试验（rollmaneuver）：是确定水平半规管BPPV的最常用方法•Dix-Hallpike检查（用于后或上半规管）患者坐位水平向患侧转头45°，快速躺下使头悬垂与水平面呈30°角。这种体位正好使后半规管处于受重力牵拉的平面。黏附于壶腹嵴或浮动于半规管长臂的碎片会移动并引起眩晕和眼震。由于眩晕出现可能有潜伏期，这种体位应维持30s。该体位也使上半规管处于相对悬垂的位置，因此上半规管BPPV也可诱发眩晕。•TheDix-Hallpiketest引出特征性眼震伴眩晕，其特征为：•①短潜伏期（一般1~5秒）；•②有限持续时间（一般30秒）；•③患耳向下时诱发向地的旋转性眼震（快相向上为后半规管BPPV，快相向下为上半规管BPPV）；管结石症眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症眼震持续时间≥1min，双侧均可诱发出明显眼震时，则诊断为双侧性BPPV。•④恢复坐立位时出现反向眼震；•⑤反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性），少数病例为不疲劳性．向地的旋转性眼震，快相向上：为后半规管BPPV滚转试验(rollmaneuver)：是确定水平半规管最常用的方法•患者仰卧头屈曲30度，然后头快速向一侧转动，并保持头位１分钟，观察有无眩晕出现，头位再转回中线位，再快速转向对侧．观察眩晕和眼震．•眼震的特点：向地或离地的水平性眼震．多数眼震为疲劳性，少数持续存在不疲劳水平半规管BPPV的眼震特点：•管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间≥1min。•侧别判断：眩晕以向患侧为重，向地性眼震以诱发眼震较强的一侧定为患侧，背地性眼震以相对弱的一侧定为患侧。诊断依据–头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史。–变位性眼震试验显示上述眼震特点，且具有短潜伏期（＜30s）和疲劳性。BPPV的症状•发作性•位置性眩晕变位性是重要和突出的症状,体位变化相关(躺下,坐起,抬头,低头或翻身时最容易发生)•大部分不伴耳鸣或耳聋,也无明显迷走反应•小部分有上述症状•（眩晕短暂而强烈时高度怀疑BPPV）鉴别诊断•1.前庭神经元炎2.美尼埃病•3.脑血管病4.颈性眩晕治疗•1.急性发作对症处理：镇静/抗晕/止吐（安定，异丙嗪）•2.抗眩晕药：盐酸氟桂利嗪、敏使朗•3.体位疗法（Brandt-Daroff习服练习）：患者闭目，由坐位到向患侧侧卧位（面部向上侧转45°），待患者的眩晕感消失后10-15秒再坐起，坐起后待眩晕感消失（如无眩晕，则30秒后）改向另一侧卧位，停留30秒后坐起。整个治疗练习重复10-20遍，tid，连续2天无眩晕，治疗停止。也可用于治疗后仍较轻微残余症状的患者。根据不同的病因行不同的手法复位总则：耳石只能从半规管总脚处返回椭圆囊，而不能从壶腹嵴处直接返回。1）.半规管耳石症：•后和上半规管：采用颗粒复位法，也称改良Epley手法•水平半规管：采用barbecue翻滚疗法2）.壶腹嵴帽耳石症：Semont锻炼改良Epley手法：后半规管、上半规管•(1)患者坐于床上,头向患侧转45°,治疗者手持患者头部,迅速将患者由坐位变成平卧位,头向下垂30°(同Dix-Hallpike诱发试验),维持该位置1～2min;•(2)将患者头部向健侧转90°;•(3)将患者头部连同身体继续向健侧转90°,此时身体由平卧改为侧卧,头部与地面呈45°,由(1)位经(2)位至(3)位总的时间不超过3～5s,(3)位维持1～2min;•(4)返回原来的坐位并微低头。经过上述不足5min的循环治疗,若治疗成功,后半规管的耳石颗粒经重力作用滚至了椭圆囊,眩晕及眼震即消失。Epley手法•治疗后嘱患者在2d内尽量保持直立头位,避免抬头、低头和弯腰等动作,睡眠时取健侧半卧位。第3d电话随访或来院复诊,对仍有眩晕发作或Dix-Hallpike诱发试验阳性的患者再次行颗粒复位法治疗。•原理：当患者头转向患耳45°时,耳石颗粒位于半规管的底部,近壶腹部,随着患者头位的一系列变动,颗粒受重力影响渐向半规管的总脚部移动,当患者面朝向地面时,即上述颗粒复位法(3)位,颗粒已移至两个半规管的总脚处,最后患者坐起并低头,颗粒进入椭圆囊。barbecue翻滚疗法（水平半规管）Semont（壶腹嵴帽耳石症）复位成功的标志理想目标：每个步骤均无眩晕。复位注意事项•充分解释•严重颈动脉狭窄•颈椎病或关节不稳/颈部严重疾病•各种心脑血管疾病急性发作期•孕期妇女•有破裂出血倾向疾病，如动脉瘤/肝内大型血管瘤•PC-BPPV可变换成HC-BPPV•多次失败而又不能自动缓解，建议半规管填塞手术治疗复位失败原因半规管瘘半规管骨折半规管堵塞半规管解剖变异耳石黏附在膜半规管引起狭窄BPPV的预后•良好•40%复发•复发者对手法治疗仍有效BPPV-手术•对少数患者症状明显，持续期超过一年，或严重影响工作和生活的可选择外科手术治疗。但在决定手术之前，必须作全面的神经学检查，以排除中枢性疾患。•后壶腹神经切断术:后壶腹神经是唯一将后半规管冲动传导到大脑平衡部分的神经，手术难度大，易损伤耳蜗神经而造成感觉神经性聋。目前大多已被后半规管阻塞术所代替。•后半规管阻塞术谢谢！