中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读

《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》解读王天龙中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组首都医科大学宣武医院E-mail:[e-mail]《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》编委会●执笔人及委员执笔人：王天龙王东信梅伟欧阳文委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮●顾问团刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐CSA-老年人麻醉学组20122015总纲老年患者术前访视与风险评估老年患者的术中管理老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理老年患者急性术后疼痛管理老年患者术后重症治疗二、老年患者的术中管理老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测●常规监测心电图（ECG）●心率/心律●无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压●SpO2●体温●呼吸频率/节律●尿量等全身麻醉：FiO2●PETCO2●Vt●PAW●RR●I:E●其它●非必要性监测麻醉深度●肌松监测。条件具备，强烈建议监测。未来方向：闭环靶控镇静与肌松输注系统●脆弱脑功能早期预警监测及干预实时动脉血压监测（基线血压维护）●rSO2●PaCO2●SpO2●Hb●FiO2●脆弱肺功能早期预警监测及干预PAW●潮气末二氧化碳波形+PETCO2●PaO2/FiO2+PaCO2●呼吸频率+节律●肺部听诊●其它●脆弱心功能早期预警监测及干预ECG(II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上）●心脏前负荷：容量指标-SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI●ScvO2/SmvO2●血乳酸●DO2/VO2●cTnI●其它。干预流程：血管内容量（前负荷）血压（血管收缩药）SVI:正性肌力药物[确保SVI25ml/(跳.m2)]老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测●优选椎管内麻醉，或者外周神经阻滞（特别是术前抗凝患者）●椎管内麻醉/外周神经阻滞期间，慎重给与辅助镇静与阿片类镇痛药物。因骨折行髋关节置换患者可在摆位前实施髂筋膜阻滞以缓解疼痛。●如果选择全身麻醉，优选全静脉麻醉适当浓度吸入麻醉药对围术期易损脏器具有保护效应●麻醉诱导以静脉麻醉为主，单次静脉推注，TCI靶控输注均可采用，但应从低剂量/低血浆浓度开始滴定，直至合适麻醉深度。诱导过程中密切关注循环改变并做及时处置。老年患者麻醉方式选择麻醉药物选择以不损害脏器功能为麻醉药物选择原则●脆弱脑功能：慎用影响神经递质传递的抗胆碱药物东莨菪碱与长托宁，苯二氮卓类药物；●脆弱肝肾功能：慎用经肝肾代谢的中长效镇静镇痛药物作为主要麻醉药物，不经过肝肾代谢的维持肌松药物可减轻肌松残余效应。●脆弱肺功能或高龄患者（75岁），推荐给与短效镇静与镇痛药物，以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。●椎管内麻醉/外周神经阻滞优选罗哌卡因。非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛●辅助术中镇静有效的椎管内麻醉/外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物如果需给予，优选2受体阻断剂，如右美托咪啶。●辅助术中镇痛在麻醉效果欠缺情况下给与；尽量给与呼吸抑制较轻的阿片类药物或复合NSAIDS类药物如舒芬太尼，从小剂量开始给与（2.5µg),总剂量不超过0.10.2µg/kg;辅助镇痛期间严密监测患者的呼吸以及脉搏氧饱和度的变化如果辅助镇痛已经出现呼吸抑制趋向，应尽快改为全身麻醉。术中输液输血管理●首选液体类型乳酸林格式液体，或醋酸林格式液体大型手术围术期复合胶体溶液：术后转归影响不弱于单纯晶体溶液●术前脆弱肾功能患者：肾损伤，肾功能不全及肾透析：慎用胶体溶液术前并存严重脓毒症患者：慎用胶体溶液。目标导向液体管理策略●机械通气条件：Vt8ml/kg●无严重心脏瓣膜疾病SVV13%●PPV10%(Vt:8ml/kg),13%(Vt:10ml/kg)可诊断容量不足容量冲击试验：5min以上输注3ml/kg(标准体重），SV%是否10%如果10%,容量冲击试验阳性，可重复直至10%;维持量;12ml/kg/hr。●非机械通气麻醉：容量冲击试验，方法如上。●基于GDT的血流动力学处理流程：容量状态●若血压基线血压80%，缩血管药物●若SVI25ml/(跳.min),或CI2.5L/(min.m2),正性肌力药物液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估？DO2/VO2平衡是关键DO2=CO×CaO2×10=HR×SV×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2)×10如果患者SaO2为100%,微创手术出血量较少，可简化为：=HR×SV×Hb×1.39×10老年患者95%以上均存在左心室舒张功能障碍，围术期管理中需要维持HR在基线心率，依赖增快心率达到DO2最大并不现实，因此DO2维持最优化取决于SV的最大化=HR×SV×Hb×1.39×10SV最大化需要GDFT的液体反应性指标术中维持正常左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化∆P∆P呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV13%;PPV10%,ΔSV10%GDFT指标与最优SV的关系SVV13%;PPV10%ΔSV10%●达到DO2最优化后，确保组织灌注最优化还需考虑：老年患者的血管张力胃肠疾病相关的血管张力降低比较常见预防性缩血管药物应用应成为常规脏器的灌注压力高危脏器为血压维护的底线并存高危脑功能与高危肾功能患者-基线血压无监测设备的容量管理策略●腹腔镜外科手术参考输液量：35ml/(kg.hr)[标准体重]●开腹手术参考输液量：57ml/(kg.hr)●围术期预防性输注缩血管药物：降低为维持血压对容量的过度依赖致容量过负荷推荐缩血管药物：去甲肾上腺素●甲氧明●苯肾原则●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险●尽量限制异体血的输注●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收●输注异体血前，血红蛋白浓度测定●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险术中输血与凝血管理DO2=COCaO210=HRSV(Hb1.39SaO2+0.003PaO2)=HRSVHb1.39SaO2●如果术中肺功能正常，SaO2=100%术中DO2取决于CO和Hb●如果无明显出血，Hb正常术中DO2取决于CO，即HR和SV●基于保持老年患者术中心率为基线心率HR不变，则CO取决于SVSV：前负荷（容量）●心肌收缩力●后负荷●如果术前EF%正常，SV正常取决于前负荷即维持适当前负荷即可维持SV正常目标导向液体管理维持术中DO2正常的关键基于全身氧供需平衡的血流动力学管理基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理●脆弱心功能GDT容量管理●基线心率●基线血压维持（心脑共保护）●脆弱脑功能血压维护：基线血压+20%,或rSO2指导正常偏高PaCO2,SpO2与Hb●脆弱肾功能慎用胶体溶液●GDT容量管理●基线血压（缩血管药物非禁忌）●SVI/CI维护●脆弱肝功能慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血压●TEG导向出凝血管理术中常见心律失常病因分析与处理●常见心律失常：心动过速●室性早搏●房颤等●常见原因：缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等●并存冠心病患者心律失常：室性早搏●逆转快心率与低血压（病因处置）●药物（利多卡因，胺碘酮）术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护●术前并存气道高反应，建议给予糖皮质激素，I.V甲强龙12mg/kg,或氢化可的松100200mg●低潮气量（68ml/kg)●中度PEEP（58cmH2O)●复张性手法（35次/min)●FiO260%●I:E-1:2.02.5●术中实施目标导向或者限制性液体管理方案●术中存在外科相关急性炎性反应-积极抗炎治疗●术前并存左心室舒张功能障碍患者-术中维持基线心率●术前并存心肌收缩功能障碍（EF50%）患者-术中监测每博量（SV）及心输出量（CO），必要时正性肌力药物支持目的：防止肺静脉及肺循环淤血，肺通气/血流比失调氧合指数恶化。术中体温监测与维护●术中体温监测应该成为老年患者常规监测项目●术中低体温可导致多重并发症发生，即使轻度低体温（34360C）●采取术中体温监测与保温措施，维持术中体温在360C以上术中麻醉深度监测●老年脆弱脑功能以及肝肾代谢功能减退增加麻醉用药的敏感性，如镇静药物；●麻醉镇静过浅可导致术中知晓，过深术中循环不稳定，术后谵妄，POCD，甚至远期死亡率增加；●如果具备条件，麻醉镇静深度监测应该成为常规项目●闭环靶控镇静输注系统是未来方向。术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置●术后残余肌松在老年患者更为常见●具备条件下，肌松监测应该成为常规监测项目●残余肌松效应的逆转：新斯的明+阿托品，或者新斯的明+格隆溴铵布瑞婷（未来）量化肌松监测系统降低围术期肌松药用量以及残余肌松发生率●喉罩使用可降低肌松药物用量●老年患者呼吸中枢对镇静和镇痛药物的敏感性，显著降低肌松药物用量特殊老年患者的麻醉近期（3个月）脑卒中患者的麻醉管理●术前并存脑卒中患者行非脑血管干预手术，围术期死亡率高达25%●麻醉管理核心内容：●术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估充分术前围术期风险家属告知●围术期患者血压保持在平静状态血压+20%范围●如果条件允许，监测近红外光谱无创脑氧饱和度●术中调整通气参数维持PaCO2在4045mmHg●术中需进行常规麻醉深度监测●加强循环与心功能监测可对脑氧供需平衡维持提供保障●术中确保适当SpO2和Hb，防止CaO2过低●有效防止围术期炎性反应对血脑屏障的进一步损害●术中积极保温，维持体温在36℃以上●尽量在手术结束后拔除人工气道，回PACU或者ICU继续观察●术后提供有效的术后镇痛，防止循环波动和高凝状态。近期急性心肌梗死患者的麻醉管理●急性心梗后46周不推荐行择期手术限期手术及急诊手术除外●麻醉管理核心：●术前充分的心功能及全身状况评估，向家属交代麻醉风险●加强影响心脏功能的三项指标精确监测：前负荷（GDT）●后负荷●心脏收缩功能处理流程：前负荷血压（降低基线20%）心脏收缩功能[SVI25ml/(min.m2)]有条件下TEE●连续或间断监测全身氧供需平衡指标：ScvO2,血乳酸等●实施目标导向液体管理，防止输液过度●采取微创或者限制性外科创伤手术方式。合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理●合并哮喘，COPD或者近期（1个月)急性上呼吸道感染等疾病的老年患者，均存在气道高反应性状态。●气道高反应性患者易于在围术期发生严重气道事件，如支气管痉挛，寂寞肺。●管理要点：●术前充分的呼吸道疾病评估，并向家属交代麻醉风险●避免诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其它药物●麻醉诱导前完成糖皮质激素给与，如甲基强的松龙12mg/kg,或者琥珀酸氢化可的松100200mg，I.V●术中完善的呼吸功能监测，如PAW，PETCO2等●肺部听诊：术中严重气道事件诊断方法●麻醉方式依据手术方式及气道发生支气管痉挛的风险程度而定●术中出现支气管痉挛，给与小剂量肾上腺素510µg/次，I.V，可多次或连续输注直至哮鸣音消失；可追加糖皮质激素●优化肌松药物使用时机及剂量，避免新斯的明拮抗●如可能术后尽早拔管，术后PACU或ICU继续监护老年患者苏醒期的管理气管插管或者喉罩拔除的管理是否达到拔管标准需考虑以下因素●肌松残余以及镇静镇痛药物对呼吸中枢抑制效应潮气末二氧化碳监测：节律，呼吸频率，幅度（PETCO2）●拔管前充分吸痰与肺复张手法●拔管前氧合指数（PaO2/FiO2