全脑血管造影技术

什么是数字减影血管造影？数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。DSA显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。脑血管内介入的技术要求1.理论技能：如脑和脑血管解剖，脑动脉硬化好发部位等。2.影像学和相关知识。3.掌握疾病的自然预后和相关治疗。4.具备预防各种并发症的知识。5.掌握各种脑保护技能。6.有处理围手术期并发症的能力。7.相关药物的使用：如血糖、血压、抗凝等药物的使用。8.相关培训。数字减影血管造影设备条件1.必须具备：透视设备，C型壁，高压注射器等。2.消毒灭菌条件，监测设备，氧气，吸引器等。3.常备药品：肝素钠针，鱼精蛋白针，硝普钠，尿激酶，罂粟碱，钙离子拮抗药，肾上腺素，地塞米松，麻醉及抗EP药。4.防护设备：铅衣，铅眼睛，铅围脖等。5.基本人员配备：医师，麻醉师，技术员，护士。6.一次性使用材料：椎动脉导管，猪尾造影管，高压注射器，血管鞘，穿刺针，超滑导丝，Y阀套件，三通，猎人头导管。7.脑血管造影手术包。技术培训1.脑血管造影培训：无导管经验者，应在合格医师监督下完成100例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行50例脑血管造影。2.动脉支架经验：颈动脉支架植入术CAS要有25例非颈动脉支架经验，后参加CAS手工课程，在合格医师监督下，成功完成至少5例CAS。3.技能保持。4.规范化操作。DSA的优点1.实时成像；2.可绘制血管径路图；3.减少碘造影剂的用量；4.影象后处理；5.突出微小的密度差别；6.减少胶片用量；7.减少了患者的痛苦。为什么要做全脑血管造影?它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。全脑血管造影术的适应证：1.颅内外血管性病变,如出血性或闭塞性脑血管病变。2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。全脑血管造影术的禁忌证１．对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。２．有严重出血倾向或出血性疾病者。３．有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。4．脑疝晚期,脑干功能衰竭者。5.生命体征难以维持的。6.未能控制的高血压。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。造影时机对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越快越好。麻醉1.局部麻醉适合于意识清楚，基本能够进行合作的患者。2.全身麻醉适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。脑血管造影前的准备1、造影医师了解病人情况①病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂）。②体格检查：了解病人的全身情况。注意：双侧股动脉搏动。③查阅TCD、CT、MRI等资料，了解病变部位，以便术中重视。脑血管造影前的准备2、完善实验室检查血常规、PT、INR、APTT、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部X线检查3、签定手术协议书①客观地介绍手术情况、获益、风险。②病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印。脑血管造影前的准备4、病人准备①双腹股沟备皮②术前6h禁饮食③术前保留导尿脑血管造影前的准备5、器械准备：血管造影手术包1个，压力袋2个.软包装等渗盐水500ml×4袋，Y形阀1个，三通接头2个，脑血管造影导管1根(5F或4F，血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管)，导管鞘1个(5F或6F)，30cm短导丝和160cm长导丝各1根。高压注射器及其连接管，100～200ml造影剂。穿刺针(成人选16G或18G)。脑血管造影前的准备6、药物准备非离子型造影剂200ml、2%利多卡因10ml、软包0.9％氯化钠1000ml×2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、0.9％氯化钠500ml×2及常用抗过敏、降压药和抢救用药物。7、术前用药术前3h尼莫地平静脉微量泵3ml/h、术前30分钟鲁米那0.1肌注、碘过敏试验（术前造影剂1ml静脉注射，15min后观察有无心慌、胸闷、皮疹等）。静脉通道平衡盐液500ml脑血管造影操作程序1、体位：病人仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。2、消毒：0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。3、铺无菌单：由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。脑血管造影操作程序4、无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。5、穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。6、冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝。7、连接：冲洗管、Y形阀、三通。8、抽吸：2%利多卡因，9、抽吸：造影剂并接高压连接管。脑血管造影操作程序10、穿刺置鞘：优先右侧股动脉穿刺，以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下1～1.5cm为穿刺点，局麻后穿刺股动脉，穿刺针成角30～45°喷血良好后插入J形导丝（注意：必要时透视了解导丝位置），置入动脉鞘，撤出导丝，注射器抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管30滴/min左右持续冲洗。脑血管造影操作程序脑血管造影操作程序11、肝素化：置鞘成功后即刻肝素化，首剂：体重kg×2/3＝肝素量mg，1h后给首剂1/2量，以后再1h给上次剂量的1/2，减至10mg时，则每小时给10mg。脑血管造影操作程序12、主动脉弓造影：①连接猪尾管与Y形阀，泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出头，猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下将猪尾管置于升主动脉。②摆体位：左侧斜30～45度（一般年龄越大斜度越大），上缘到牙齿平面，造影剂20～25ml/秒，总量25～30ml，压力700pa投照。③插入泥鳅导丝，展开猪尾管头端，撤出猪尾管。脑血管造影操作程序12、主动脉弓造影：脑血管造影操作程序13、颈总动脉造影①肝素水浸泡造影管，接Y阀，冲洗管腔，进泥鳅导丝，导丝不出头，造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下达升主动脉弓，导丝撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入无名动脉（或左颈内动脉），固定导管，撤出导丝，做路径图，路径图下将导丝置合适位置，沿导丝上导管达颈总动脉起始部。②摆体位：标准侧位，上缘到眶下线水平,第三颈椎位于屏幕正中，一般造影剂5ml/秒，总量7mL，压力300Pa，投照，如发现血管重叠或病变显示不好，可右侧斜适当角度（一般45度）再次投照。脑血管造影操作程序14、颈内动脉造影①如果颈内动脉开口狭窄，导丝、导管不通过狭窄段，导管置于颈总动脉造影，一般造影剂5～6ml/秒，总量6～9ml，压力200Pa，投照。②若无颈内动脉开口狭窄，颈总动脉造影后做路径图，上导丝到颈内动脉，沿导丝推进导管到颈动脉窦远端，撤出导丝。摆体位：侧位，上界平颅盖骨，左界到额骨前缘。正位＋汤氏位：上界平颅盖骨，下界平牙齿。造影剂一般用5ml/秒，总量7ml，压力200Pa投照。脑血管造影操作程序14、颈内动脉造影脑血管造影操作程序15、椎动脉造影①路径图下造影管沿导丝推进到椎动脉开口近端，撤出导丝，投照（如椎动脉开口显示不好，可适当加汤氏位并对侧斜），一般造影剂4～5ml/秒，总量6～7ml，压力200Pa。②颅内造影，正位时头颅位于屏幕正中，侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部造影，一般造影剂4～5ml/秒，总量6～7ml，压力200Pa。脑血管造影操作程序15、椎动脉造影脑血管造影操作程序弓上血管造影：原则上先做已知病变血管，也可由右侧向左侧依次造影，或导管进入那条血管，做哪条血管。根据主动脉弓造影情况选择造影管，常用导管5F单弯管、猎人头管2型、西蒙管2型脑血管造影操作程序电版变异的类型造影中需要注意的问题①肝素化：手术全程肝素化，术后鱼精蛋白按1:1～1.5中和。②双冲洗：术中持续双冲洗，注意排空管道和Y形阀内气体。③导丝：导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导丝一般不通过狭窄段。④导管：根据主动脉弓造影选择不同的导管，导管尽可能沿导丝进退，以减少导管头对血管壁的损伤，导管头端尽可能不触及血管壁，导管一般不进入狭窄段和椎动脉内。⑤各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏。⑥发现狭窄病变后，调整影像增强器，使影像增强器沿狭窄段血管轴线变换投照位，多角度投照，找出狭窄切线位放大投照。术后处理拔动脉鞘，压迫股动脉15min，无出血后加压包扎，2kg盐袋压迫穿刺点5～6h，穿刺侧下肢制动24h，每30min观察足背动脉搏动。造影常见并发症处理1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。皮下血肿是脑血管造影常见的并发症，原因：①、盲目穿刺导致股动脉损伤;②、不正确的压迫止血方法;③、穿刺侧下肢过早负重;④、抗凝药物的使用;⑤、凝血功能障碍等。造影常见并发症处理1.皮下血肿对策：①、术前摸清股动脉走行，沿股动脉搏动最强点并与身体纵轴成15-20度进行穿刺，必要时左右旁开约5mm，重新穿刺时应把穿刺针退至皮下后再进针;②、准确摸到按压点，此点为穿刺针进入股动脉处，也就是动脉鞘与搏动的股动脉的分界点，按压时间为15-20分钟，按压结束后观察数秒发现未出血后用弹力绷带加压包扎;③、穿刺侧下肢伸直制动24小时，避免坐起或突然增加腹压，若用力咳嗽，用手压住穿刺点上方;④、必要时停用肝素等抗凝药，并用鱼精蛋白中和;⑤、完善术前常规则检查，如：血型、血常规则及凝血功能。询问患者穿刺点及其周围是否有较明显疼痛感，并观察穿刺部位是否渗血、血肿，足背动脉搏动情况以及皮肤颜色、皮肤温度等情况。若发生出血或皮下血肿应重新加压包扎并延长压迫时间。造影常见并发症处理2.血管痉挛：原因为导丝、导管(和)或造影剂对血管的机械性刺激所致。对策：①、预防性使用用“尼莫同”等药。②、及时消除血管刺激。3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。4.血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。造影常见并发症处理5.血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。8.后腹膜血肿：原因①穿刺点过高。②导管、导丝损伤髂动脉所致。极为凶险，我院无招。造影剂相关并发症及处理1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起）3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。造影剂相关并发症及处理4.过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静