全膝关节置换的基本原则及技术要点)

适应证各种原因所致的膝关节疼痛，畸形导致膝关节功能受限，经保守治疗无效是主要的适应症。包括膝关节骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友性关节炎、膝关节感染治愈后的骨关节炎、膝关节融合术后而软组织及伸膝装置完好的病例。禁忌证膝关节周围或全身存在活动性感染病灶膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变，膝关节不能活动膝关节周围软组织及皮肤严重瘢痕或没有足够健康软组织覆盖单纯的畸形和功能障碍一般不作为手术指征疼痛和畸形应同时存在单侧间室的病变应行胫骨高位截骨或单髁置换病人要有现实的目标，人工关节达不到正常关节的功能术前准备站立前后位X线片、侧位片、髌骨轴位片术前常规检查术前切口入路的选择，神经血管的检查膝关节置换术原则建立下肢力线正确关节线软组织平衡相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确选择假体一力线二间隙三骨面四平八稳1、正确的下肢力线下肢力线：三关节中心假体置换后正确力线：经膝关节均匀的应力分布平衡的韧带张力降低磨损标准的骨性对线股骨的解剖轴——应力轴=5～7°胫骨的解剖轴——应力轴=0°假体对线股骨远端切骨垂直于力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线前正中入路：髌骨上极上方7cm，下极5cm达胫骨结节内侧髌旁入路。沿股四头肌腱内侧缘切开股四头肌腱，向下沿髌骨内侧缘切开，保留髌骨边缘4mm的支持带，便于缝合，达髌韧带内侧止于胫骨结节内下方。髋、膝关节同时病变时应先做髋，确定髋关节旋转中心股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线应同时矫正股骨畸形踝关节内外翻畸形应矫正下肢力线矫正顺序截骨基本原则o垂直于胫骨轴线的平台截骨o股骨远端外翻4-6°截骨o股骨远端前后截骨，决定了股骨侧假体的大小及外旋的度数o股骨前后的斜面截骨o股骨开槽，胫骨开槽，保留或不保留后叉韧带o髌骨截骨2、正确关节线和胫骨切骨量关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外侧平台后缘关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加20%，74%的病人难以屈膝超过100°关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120°关节线上升＞10mm，7%能屈膝超过120°Shojietal:Orthopedics,19903、切骨与伸屈间隙正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙股骨侧截骨髓内与髓外定位股骨——髓内定位胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓内定位（压配型髓内延长柄）切骨顺序和切骨量先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。股骨远端切骨量少于9mm避免关节线上升或伸膝间隙大股骨前方截骨：股骨前后方的截骨决定了假体的大小、旋转方向。切忌发生内旋切骨，否则易导致髌骨外翻或脱位。股骨前方截骨时不能伤及股骨前方的骨皮质，否则术后易发生股骨远端骨折股骨髓内定位进化PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm股骨侧测量后参照系统（最可靠）恢复屈曲位的关节线平衡后交叉韧带减少中度屈曲时的松弛股骨远端截骨：髓内定位杆的插入点位于后叉韧带止点的前外方，设置4-6°外翻，一般选择5°；切骨厚度8-12mm通常股骨远端的切面应呈“8”字形，或位于股骨髁间沟的最低点，如为卵园刮说明切少了，如果两个面连在一起说明切多了，有硬化骨时小心截骨平面发生偏斜。股骨远端外翻角外翻角的确定：是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节外翻型5°，内翻型7°股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴线）2、经内外上髁连线3、后髁连线3°外旋4、通过外旋对线获得屈曲间隙对称的方法外旋截骨后股骨内侧髁后方应比外侧髁后方多切2-3mm矩型屈曲间隙梯型屈曲间隙外侧副韧带松弛韧带对称股骨假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从0°至90°屈曲时股骨假体内旋髌骨半脱位增加内侧胫股关节压力增加后交叉韧带张力股骨假体外旋恢复髌骨轨迹减少内侧胫股关节应力减少后交叉韧带张力胫骨侧截骨胫骨平台截骨：髓外定位，截骨量与置入垫片厚度基本一致。截骨平面应垂直于胫骨轴线，后倾3°。截骨时应注意保护后方的血管神经及内外侧副韧带髓外定位胫骨力线确定近端：胫骨内外侧皮质的中心易出现的错误是偏内远端：踝穴中心点内外踝间距离偏内侧3mm胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。胫骨后倾文献报道：胫骨后倾0°-15°的差异一般3°-5°假体后倾角度与术前后倾角度一致最好胫骨后倾优点：打开屈曲间隙屈曲时胫骰关节接触面大胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸屈膝时，股骨相对于胫骨的过多后滚胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合度；旋转平台假体时有效。2、固定平台假体时，建立股骨的合适旋转在膝关节伸直位时确定胫骨侧旋转。试模的安装及测试软组织平衡：轻度的畸形经过正确的截骨后多数能完全纠正；内侧软组织的松解应在胫骨内侧缘，鹅足腱止点上方，紧贴胫骨，用骨刀分离直至胫骨平台后内侧角；髌旁外侧支持带的松解切骨后伸屈间隙不等的调整（包括屈曲畸形）伸直间隙屈曲间隙合适紧松合适OK松解后方股骨远端切骨后髁切骨，垫片加厚紧内外侧松解后髁切骨减型号平台后倾加大平台切骨后髁切骨，减型号松高度屈曲假体或股骨远端切骨垫片加厚高度屈曲假体或股骨远端切骨垫片加厚伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲轻度屈曲挛缩切除后方的骨赘股骨后方关节囊松解股骨后侧隐窝松解严重屈曲畸形处理程序1、适当截骨；2、松解后关节囊，（腘斜肌韧带与半膜肌反折部与后关节囊相融合3、再次截骨4、再次松解4、切骨后伸屈梯形间隙内翻畸形外翻畸形软组织平衡的设计韧带松解或紧缩恢复骨性对线伸屈间隙对称选择合适假体恢复正常的髌骨轨迹膝内翻先做伸直位平衡松解内侧关节囊MCL截骨切除内侧骨赘，内后角骨赘平衡内外侧间隙膝外翻病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良股骨远端截骨角度≤5°屈曲位时内侧松弛外侧紧张确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，内侧有完整的软组织稳定结构(90-95%)膝外侧松解的软组织：后外侧关节囊髂胫束外侧副韧带腓肠肌外侧头股二头肌腱腘肌腱髌骨截骨髌骨截骨：髌骨平均厚度25mm，多数髌骨假体厚度10mm，切除厚度应为10mm，髌骨截骨保留厚度15mm，髌骨保留太多易导致支持带紧张，髌骨脱位；保留太少易骨折；髌骨假体应尽量靠内置入。下肢残留外翻畸形股骨假体外翻放置髌骨高位假体几何形状不良，解剖型滑车翼易与髌骨匹配髌骨轨迹不良假体的安装：先髌骨、胫骨然后股骨髁，要按已截骨的轴线及开槽安装，避免股骨假体后倾及击入假体时发生骨折及塌陷。膝关节置换术原则建立下肢力线正确关节线软组织平衡相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确选择假体一力线二间隙三骨面四平八稳术后康复1、术前超前镇痛2、术后膝关节支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉等长收缩，第二天拔引流管后开始屈伸练习3、术后1周屈膝达90°，2周达100°-120°4、术后加强股四头肌训练5、术后第2天支具保护下下地行走手术技术及要点胫骨内侧软组织的分离胫骨平台的显露及脱位髌前脂肪垫部分切除，股骨近端前方髌上囊脂肪组织切除，去除骨赘及增生的滑膜，切除残余的半月板，切除交叉韧带。决定股骨外旋3°截骨的方法：器械设定预置3°截骨屈膝测定内外侧等张的情况下截出一个矩形间隙通过内外上髁的连线决定垂直于滑车切迹的中心连线的白线股骨前后方截骨完成后再截股骨前后方的斜面股骨和胫骨截骨完成后应注意观察屈曲和伸直间隙应为相等的矩形间隙缝合：屈膝位上逐层缝合