康复评定学第九章_平衡与协调功能评定

第一节平衡与平衡反应人体平衡（balance,equilibrium）是指身体重心偏离稳定位置时，通过自发的、无意识的或反射性的活动，以恢复质心稳定的能力。支撑面是指人体在各种体位下（卧、坐、站立、行走）所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为两足及两足之间的面积。人体平衡的维持需要三个环节的参与感觉输入：人体站立时身体所处位置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知中枢整合：感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案运动控制：枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡感觉输入视觉系统：当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈和反馈的作用感觉输入躯体感觉：平衡的躯体感觉包括皮肤感觉（触、压觉）和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）收集随支撑面变化的信息，经深感觉传导通路向上传递。正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用，当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支撑面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，此时，闭目站立时身体倾斜、摇晃，甚至摔倒。感觉输入前庭系统：包括三个半规管。感知人体角加速度运动和椭圆囊、球囊（耳石器）感知的瞬时直线加速运动及与直线重力加速有关的头部位置改变的信息，经第四对脑神经进脑干。头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一为半规管内的壶腹嵴（运动位置感受器），能感受头部在三维空间中的运动角加（减）速度的变化引起的刺激。在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体重心位置上的作用很小。当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持人体平衡方面就变得非常重要。中枢整合三种感觉信息在包括脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案。当体位或姿势变化时，为了判断人体重心的准确位置和支撑面情况，中枢神经系统将三种感觉信息进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信息是有用的，何种感觉所提供的信息是相互冲突的，从中选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。运动控制中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡。当平衡发生变化时，人体通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步调节机制。运动控制踝调节机制：是指人体站在一个比较坚固和较大的支撑面上，受到一个较小的外界干扰（如较小的推力）时，身体质心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整重心，保持身体的稳定性。髋调节机制：正常人站立在较小的支撑面上（小于双足面积），受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动，使身体质心重新回到双足范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体心重和保持平衡。跨步调节机制：当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，质心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体重心支撑点，使身体重新确定能实现稳定站立的支撑面，避免摔倒。平衡反应平衡反应是指平衡状态改变时，人体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间；运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。平衡反应使人体不论卧位、坐位、站立位均能保持稳定的状态或姿势，是一种自主反应，受大脑皮层控制，属于高级水平的发育性反应。人体可以根据需要进行有意识的训练，以提高或改善平衡能力，例如体操、技巧等项目运动员、舞蹈、杂技演员的平衡能力就明显高于普通人群。当某种原因导致人体平衡能力受损时，通过积极的治疗和平衡训练，可以使平衡功能得到改善或恢复。特殊平衡反应保护性伸展反应当身体受到外力作用而偏离支撑点时所发生的一种平衡反应，表现为上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身体，防止摔倒。跨步及跳跃反应当外力使身体偏离支撑点或在意外情况下，为了避免摔倒或受到损伤，身体顺着外力的方向快速跨出一步，以改变支撑点，建立新平衡的过程。其作用是通过重新获取新的平衡，来保护自己避免受到伤害。平衡反应的形成规律平衡反应的形成具有一定的规律。通常在出生6个月时形成俯卧位平衡反应，7～8个月形成仰卧位和坐位平衡反应，9～12个月形成蹲起反应，12～21个月形成站立反应。平衡反应的表现方式第一种方式坐位或站立位，当身体的支撑点发生变化时，出现躯干向外力作用的方向弯曲，同时肢体向外伸展。第二种方式坐位或站立位，当身体的支撑点发生倾斜或重心移位时，出现躯干向倾斜上方弯曲，同侧肢体向外伸展，对侧肢体保护性伸展。第三种方式体位同上，从前向后推受试者，先后出现足趾背屈、屈髋、躯干屈曲、上肢向前平抬，最后头、肩向前倾斜。第四种方式体位同上，从后向前推受试者，先后出现足趾屈曲、足跟抬起、伸髋、躯干后伸、上肢向后摆，最后肩后伸、头后仰。平衡功能分级I级：能正确地完成活动；II级：能完成活动，仅需要较小的帮助来维持平衡；III级：能完成活动，但需要较大的帮助来维持平衡；IV级：不能完成活动根据平衡活动的完成情况，可将平衡功能分为4级适应证中枢神经系统损害脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等。耳鼻喉科疾患各种眩晕症。骨关节疾患与损伤骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及周围神经损伤受试者等。对平衡功能有特殊要求的人群：如运动员、飞行员及宇航员和平衡功能自然下降的老年人也需要进行平衡功能的评定。凡具有平衡功能障碍或下降的对象都有必要进行平衡功能的评定。常引起平衡功能障碍的主要疾病有下列疾病。评定内容静止状态在不同体位时均能保持平衡，睁、闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应。运动状态能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动（包括加速度和减速度），运动后能回到初始位置，或保持新的体位平衡。如在不同体位下伸手取物。动态支撑面当支撑面发生移动时能保持平衡。姿势反射当身体处在不同体位时，由于受到外力（推力或拉力）作用而发生移动，人体建立新平衡的反应时间和运动时间。评定指标稳定性指维持身体姿势在最小的摆动范围，摆动范围越小，稳定性越好。对称性指身体的质量平均分布，在站立位，身体质量平均分布在两下肢，坐位下平均分布在两臀。动态稳定性指维持身体在运动中的稳定性。平衡种类静态平衡又称一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。自动态平衡又称二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态，例如行走过程的平衡。他动态平衡又称三级平衡，指人体在外力的作用下（包括加速度和减速度）当身体重心发生改变时，迅速调整重心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。第二节临常用平衡评定方法Fugl-Meyer平衡反应测试瑞典医生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom评定基础下发展而来，常用于测试上运动神经元损伤的偏瘫受试者。Lindmark平衡反应测试由瑞典学者BirgittaLindmark在Fugl-Meyer方法上修订而成，1998年发表，方法更为适用。量表评定法------Berg平衡量表共包括14个项目，每个项目最低位0分，最高为4分，总分56分按得分分为0~20分，21~40分，41~56分三组代表的平衡能力分别相应于坐轮椅、辅助步行、独立步行总分少于40分，预示有跌倒的危险性信度较高，效度较好，被广泛应用量表评定法------Berg平衡量表在对患者进行评价时，要求给与示范和说明记录患者得分时，以每个项目完成情况的最低分为原则测试时仅需要一个助手、一块秒表、一根软尺、一个台阶和两把高度适中的椅子即可完成，应用非常简便具体到对每个动作评分时，则需要依据比较细致的评分标准进行，所以要求测试者能熟练掌握方可保证评定结果的准确性MAS平衡功能评测由澳大利亚学者Carr和Shepherd提出的运动检测方法，总评分48分。其中有关平衡功能测定有12分，常与其它运动功能的评定一起进行。脊髓损伤受试者的平衡测试平衡障碍等级评定标准V正常能对抗各个方向的用力推，并保持平衡IV优轻推能保持平衡，用力推则不能保持平衡III良两上肢向前上方举时能保持平衡，轻推则不能保持平衡II尚可能采取坐位，但手不能上举，不能抗推I差能在极短时间内采取坐位，但不能维持0不能根本不能采取坐位第三节协调与共济失调协调与协调运动协调（coordination）是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力。协调运动的产生需要有功能完整的深感觉、前庭、小脑和锥体外系的参与，其中小脑对协调运动起着重要的作用，每当大脑皮层发出随意运动的命令时，小脑便产生了制动作用。当大脑和小脑发生病变时，四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍，此种协调功能障碍又称为共济失调。常见协调障碍共济失调：表现为随意运动无法平稳执行，动作速度、范围、力量及持续时间均出现异常不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动、偏身投掷症、肌痉挛其他：运动徐缓、强直共济失调上肢摇摆：完成穿衣、扣纽扣、端水、写字等动作困难轮替运动障碍：快速完成交替动作有困难，笨拙、缓慢辨距不良：对运动的距离、速度、力量、和范围判断失误，达不到目标或超过目标醉汉步态：步行跨步大，足着地轻重不等，不稳定；足间距离大而摇动大写症：患者在书写过程中字愈写愈大其他：包括眼球震颤、构音障碍等不随意运动震颤（tremor)：肢体维持固定姿势时震颤明显，随意运动时震颤可暂时抑制，但肢体重新固定于新的位置时又出现震颤。精神紧张时加重，睡眠时消失。可发生于上肢、头部、下颌和下肢舞蹈样运动：（choreicmovement）：是一种快速的、不规则的、无目的、不对称、运动幅度大小不等的不自主动作，可发生于面部、躯干、肢体、由基底节病变引起。手足徐动症（athetosis）：为间歇性的、缓慢的、不规则的手足扭转运动，肌张力忽高忽低，交替出现于相互对抗的肌群偏身投掷症（hemiballismus）：锥体外系统疾病的一种，由于对侧丘脑底或其联系纤维的损伤所致。血管病变如出血或闭塞是常见的病因，亦可由于脑炎、风湿等引起。肌痉挛：为个别肌肉和肌群的短暂、快速、不规则、幅度不一的收缩，局限于身体一部分或数处同步或不同步出现其他运动徐缓：强直：被动活动时肌肉张力明显增高，呈齿轮样或铅管样改变第四节协调评定的目的与内容协调评定的目的协调评定的目的是明确有无协调功能障碍，评估肌肉或肌群共同完成一种作业或功能活动的能力；帮助了解协调障碍的程度、类型及引起协调功能障碍的原因；为康复计划的制订与实施提供依据；对训练疗效进行评估；协助研制协调评定与训练的新设备。协调功能分级I级：正常完成。II级：轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧稍有差异。III级：中度残损，能完成活动，但动作慢、笨拙、明显不稳定。IV级：重度残损：仅能启动动作，不能完成。V级：不能完成活动。协调评定的内容在协调功能评定时，应依次检测以下内容：①完成动作的时间是否正常；②运动是否精确、直接、容易反向做；③加快速度是否影响运动质量