青光眼的药物治疗

青光眼的药物治疗青光眼的治疗方法药物治疗激光手术手术治疗青光眼药物治疗的进展药物剂型的改良开发新的抗青光眼药物传统的青光眼药物⑴缩瞳剂:0.5～2%的Pilocarpine眼液和眼膏⑵β－肾上腺能受体阻滞剂：0.5%Timolol、0.5%Betagan、0.25%Betopic、1～2%Mikelan(3)肾上腺能受体激动剂：1%左旋肾上腺素，0.1%Propine(4)全身碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺(5)高渗剂：50％甘油盐水、甘露醇新的抗青光眼药物1.a2－肾上腺素能受体激动剂(0.2%Aphagan,Allergan)2.前列腺素衍生物∶0.005%Xalatan(Pfizer)，0.03%Lumigan，(Allergan)，0.0015%，0.004%Travatan(Alcon)，Rescular(MSD)3.局部碳酸酐酶抑制剂∶2%Trusopt,1%Azopt4.合剂∶Xalacom(Pfizer)，Cosopt治疗青光眼的主要药物及其作用机制药物分类作用机制主要品种局部用缩瞳药通过缩瞳促进房水流出匹罗卡品、卡巴胆碱局部用ß肾上腺素受体阻滞剂减少房水生成噻吗洛尔、倍他洛尔、卡替洛尔左布诺洛尔和美替洛尔局部用α肾上腺素受体激动剂促进房水流出和减少房水生成肾上腺素、地匹福林、阿可乐定溴莫尼定口服碳酸酐酶抑制剂减少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺、二氯磺胺局部用碳酸酐酶抑制剂减少房水生成多佐胺、布林佐胺局部用前列腺素衍生物通过影响葡萄膜巩膜通道促进房水流出拉坦前列素、曲伏前列素、比马前列胺新型抗青光眼药物的作用机制和临床应用前列腺素拟似物的作用机制通过角膜酶将前体药物水解成为具有活性的“游离酸”游离酸与睫状体的FP受体结合以产生作用激活FP受体上调MMPs以降解葡萄膜巩膜旁路的细胞外蛋白（如胶原）结果：葡萄膜巩膜通路滤过增加，眼压降低前列腺素拟似物可能同时增加小梁网滤过前列腺素衍生物作用机制前列腺素衍生物的化学结构LatanoprostIsopropylUnoprostonePGF2isopropylesterOHOHOHONHBimatoprostCF3OHOHOOHOOTravoprostOHOHOHOOOHOHOOOOHOHOHOOFPDPEP1EP3EP4PGF2a129+/-1218,00060024400曲伏前列素52+/-246,0009,5403,50041,000贝美前列素8390,000951,27026,000拉坦前列素92+/-1426,0002,0007,90075,000乌诺前列酮5,649+/-89343,00012,00015,20022,000化合物受体结合力(Ki,nM)前列腺素衍生物的受体结合力比较注:表格中数字越小,表示受体的结合力越高前列腺素衍生物:一线抗青光眼药良好降压效果(20～35%)；一次剂量，使用方便；局部耐受性好；眼全身副作用少。前列腺素衍生物的适应症开角型青光眼高眼压症慢性闭角型青光眼Xalatan和Timolol降压效果比较Xalatan和Timolol降压效果比较曲伏前列素的疗效研究:概述交叉研究显示平均眼压下降幅度可达到9mmHg(33%)美国为期12个月的有效性研究中,平均眼压下降为6.6-8.1mmHg其它国家为期9个月的有效性研究中,平均眼压下降可达到9mmHg(33%)疗效比0.005%拉坦前列素更好或相同疗效明显优于0.5%噻吗心安(每日两次)协同治疗被证实同样有效161718192021222324252600.51.534.56912*p0.0007平均眼压(mmHg)研究随访(月)*******Travoprost(n=197)Timolol(n=195)在10AM时的平均眼压美国12个月关键性研究Latanoprost(n=193)苏为坦:可降低IOP达9mmHg(美国)NetlandPAet,etal.AmJOphthalmol.2001;132:472-484.曲伏前列素:有效控制眼压波动在正常范围0510152025300481216202428滴药后小时数平均眼压(mmHg)3.6mmHg曲伏前列素:良好的眼部及全身安全性眼部不良反应所有前列腺素共有的眼部充血,但是是无痛性的多数患者的眼部充血为轻度,且随治疗的进展而减低因充血退出研究的患者少于3%睫毛改变的发生率较低虹膜颜色的改变亦较少发生全身不良反应未报告黄斑囊样水肿的病例未报告视野恶化的病例未观察到角膜厚度及角膜内皮发生变化未发现患者血液生化学指标的改变α2肾上腺素能受体激动剂0.2%Alphagan成份:0.2%酒石酸溴莫尼定作用部位:兴奋眼部2受体降眼压机理：减少房水产生增加房水经葡萄膜巩膜外流0.2%Brimonidine和1%Carteolol和和和和和和和和和和和73M2M1M2w1w和和和和和2423222120191817CarteololBrimonidine0.2%Alphagan安全性评价1.全身---对血压、心率无影响2.局部---对瞳孔无影响3.部分病人出现嗜睡,口干4.无明显局部不良反应局部碳酸酐酶抑制剂1996-Trusopt:2%Dorzolamide(多佐胺)1998-Azopt(派立明®):1%Brinzolamide(布林佐胺)1999-Cosopt:多佐胺+噻吗心安派立明®---适应症开角型青光眼和高眼压症可作为对ß受体阻滞剂无效或有使用禁忌的患者的单独治疗用药或者作为ß受体阻滞剂的协同治疗药物派立明®单独应用时的降眼压效果三个月后的结果每天给药两次和每天给药三次,临床疗效相当,统计学结果无显著性差异派立明®联合用药可再降低眼压约20%三个月后的结果派立明®与05%噻吗心安协同治疗(均为每天给药两次),继续降眼压幅度平均为3.6-5.3mmHg，与初始值相比具有显著的统计学差异，并明显优于安慰剂组。派立明和贝特舒联合用药前后眼压结果用药时间眼压值分布用药前后眼压随机化配对设计t检验x±s差值分布(d±s）t值P值用药前25.31±4.69用药后2周18.86±4.316.45±3.566.780.001用药后4周18.23±4.287.09±4.416.010.001用药后6周17.98±3.647.33±3.517.820.001用药后8周16.74±3.028.58±2.9410.920.001ZOC青光眼治疗的一些新概念青光眼治疗的策略青光眼治疗的目标降低眼压治疗的重要性“靶眼压”的概念控制眼压波动的重要性如何筛选合适的一线和二线药物角膜厚度对眼压测量的影响治疗方案与个体化治疗临床医生易忽视的问题一.青光眼治疗的策略1.控制眼压2.视神经损害的防护二.青光眼治疗的目标1.眼压控制在安全水平2.视功能好转或稳定三.青光眼降低眼压治疗的重要性高眼压是发生青光眼的最重要危险因子降眼压是目前唯一经实践证明能有效的控制青光眼性损害和保护视野的手段试验结果CIGHS积极的治疗可降低疾病进展的速度EMGT较低的眼压可减少或延缓早期青光眼的进展AGIS晚期青光眼患者需要较低的眼压OHTS降低眼压可延缓或阻止青光眼的发生CNTG降低眼压可减少正常眼压性青光眼的进展降低眼压与视功能保护的一些重要研究结果CIGHS，EMGT，AGIS，OHTS，CNTG等的研究结论眼压是唯一一个已知的，也是唯一一个可以被有效控制的危险因素，每降低1mmHg眼压，可以减少最多达10％的视野丧失早期采取积极治疗的患者能够保持较好的视功能降低眼压能有利于改善其它我们还不能控制的因素昼夜眼压的大幅波动也是视野丧失的危险因素降低IOP能够保护视神经平均眼压与视野损失进展期青光眼干预性研究(AGIS)7–586只眼随访6年或6年以上–眼压的高低与视野损失呈正相关–在6年的随访中，每次随访眼压均低于18mmHg者，视野损失发生很少或无进展–在6年的随访中，有28%的随访眼压18mmHg者具有较大的危险发生具有临床显著意义的视野损失进展.VanVedlhuisen,etal,AJO130,429-440October2000Dr.DuBinerCCOS报告总结更低的眼压可减缓青光眼的发作更低的眼压可减缓青光眼的进展平稳的眼压可减少青光眼的损害靶眼压应根据每个患者的具体情况和治疗需要进行设定.“靶眼压”是指接近阈值水平的眼压及其稳定性.---Goldberg,Madrid,Spain)四.靶眼压的概念靶眼压应是一个眼压范围，在这个眼压范围里，青光眼性视神经病变和视野损害的进程将得到控制在整个治疗过程中，靶眼压应不断得到调整“靶眼压”的概念不同青光眼类型不同视功能损害程度不同的病程阶段靶眼压是可变的，动态的确定靶眼压的因素诊断时眼压水平；视功能损害程度；病人的生活预期值；视功能损害的危险因素。临床上如何确定靶眼压以基线眼压为标准（欧美国家）ＰOAG：早期：降低２０～30％进展期：降低４０％ＮTG：降低３０％ＯHT：降低２０％临床上如何确定靶眼压根据病程和视功能制定不同的目标眼压ＰOAG：早期：１4～18mmHg进展期：＜15mmHg晚期：10～12mmHg在原发性开角型青光眼（POAG)或高眼压症中的靶眼压青光眼靶眼压早期17mmHg(35%↓)进展期12mmHg(50%↓)NTG11mmHg(30%↓)高眼压症20%-30%↓五.昼夜眼压波动•在进行青光眼的药物治疗时，必须了解如果知道….•眼压峰值•出现时间•眼压波动范围•根据眼压波动规律确定治疗方案，会获得更好的治疗效果房水外流昼夜节律早晨:最高；下午:轻度下降睡眠期间:早晨值的一半分泌速率：白天2.75µl/min噻吗心安在白天能持久显著地抑制房水外流，但在睡眠期间无效眼压波动的一些研究结论个体眼压每日都有波动,并受到各种因素的影响这种波动在青光眼病人中也是不正常的较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展和视野损害的重要危险因素周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者，可由于累积性损害导致视野的损失昼夜眼压波动和青光眼性损伤的关系Capriolli-在AGIS的患者中，眼压波动是导致青光眼进展的基本或重要危险因素.(ICOglaucomasociety2003Chantily,France.AAO2003Anaheim)Lichter-CIGTS研究显示较大幅度的眼压波动是预测视野恶化的主要危险因子之一(sub-specialitydayNewOrleans2004)Hughes-对临床认为眼压得到控制，但视野损害持续进展的患者进行24小时监测，发现80%的患者具有眼压的波动(JournalofGlaucoma2003:12:232-236)AGIS：眼压昼夜波动与视野丧失昼夜眼压波动与视野缺损呈正相关平均眼压和视野进展之间没有相关性只有排除眼压波动因素后，平均眼压才具有统计学意义平均眼压和眼压波动之间存在微弱相关性因此，与平均眼压相比，眼压波动是一种更独立更有力的与青光眼视野进展有关的指标ASRANI,et.al.2000,LargeDiurnalFluctuationsinIntraocularPressureAreanIndependentRiskFactorinPatientsWithGlaucoma,J.Glaucoma5年内疾病进展的相对危险性01234561.005.76昼夜眼压波动范围3.1mmHg昼夜眼压波动范围5.4mmHg相对危险性昼夜眼压波动范围和青光眼进展日间眼压波动的定量评估休息时平均眼压休息时眼压范围休息时的高眼压白天休息时的眼压范围每日之间最大的眼压波动工作时的眼压061218240510152025TimeofDay[hour]IOP[mmHg]**中山眼科中心对昼夜眼压波动的研究结果大部分正常人和POAG患者眼压峰值时间在1：30AM大部分正常人和POAG患者的低谷眼压