VTE的物理预防(ICU).pptx20180717

静脉血栓栓塞症的物理预防静脉血栓栓塞症（VTE）和深静脉血栓形成（DVT）VenousThromboembolismVTEDeepVeinThrombosisDVT20%有症状80%没有症状PE症状体征不具有特异性大多数死于PE患者在发病30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。死亡率高！继肿瘤和心肌梗死之后居第三位！好发部位90%多发于下肢VTE发生机制VIRCHOW三要素血流淤滞血管壁损伤血液高凝ICU发生VTE原因血流淤滞：●长期卧床：衰竭病人卧床时间较长，导致血液流速减慢；●机械通气：改变胸腔内负压状态，静脉回心血量减少，心输出量减少，血压下降，导致下肢回流障碍，血流缓慢；●腹腔巨大肿瘤、大量腹水：肿瘤科、肝胆科转入ICU的病人，腹腔内压增加，血管平滑肌及盆腔静脉受压可引起下肢回流受阻。ICU发生VTE原因血液高凝：●肿瘤：肿瘤病人其高凝状态是正常人的三倍。在荷兰的一项大规模病例调查研究中发现恶性肿瘤患者静脉血栓形成的总风险较无恶性肿瘤这升高7倍。1.肿瘤细胞分泌多种活性生物因子如癌促凝物质CP和组织因子TF,并产生粘液，使血液呈高凝状态；2.肿瘤细胞与内皮细胞、血小板及单核巨噬细胞等相互上调其凝血活性，致血液高凝状态；ICU发生VTE原因血液高凝：●化疗，抗肿瘤药物，激素：使抗凝物质减少，如血浆蛋白C和S水平可逆性降低，致血液高凝状态。●手术：转入ICU前有手术史，如果手术损伤血管壁，暴露血管内皮胶原，促进血小板和凝血因子活化，导致高凝状态；术后补液量不够，血液粘稠度增加，导致高凝状态；ICU发生VTE原因血液高凝：肾病综合症：转入ICU的肾病综合征患者,1.血浆白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质。当人体大量蛋白尿流失的蛋白超过肝脏合成，就造成了低蛋白血，从而导致了胶体透压下降，致使血液中的水分外渗到血管外的组织中，就像米粥随着米汤的减少会变粘稠一样，造成有效血液减少，所以会导致高凝状态；ICU发生VTE原因血液高凝：肾病综合症：转入ICU的肾病综合征患者,2.肾病综合症患者血浆纤维蛋白原合成增加，导致血浆纤维蛋白原水平的增高，纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物增加，致高凝状态；3.血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纤溶机制受损，导致高凝状态；4.肾病综合征患者有不同程度的高脂血症形成，血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，血液黏滞度增高，易导致右下肢深静脉血栓形；“多发而少见”：高死亡率，高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达八成首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥未能积极开展预防发病率和后果被严重低估ICU发生VTE原因血管壁损伤：●手术：转入ICU前有手术史，如果手术直接了损伤血管内皮细胞；●肿瘤：肿瘤科转入ICU的病人，1.肿瘤细胞膜上产生凝血酶，导致血小板的粘附与聚集，并沉积于血管内皮，导致内皮细胞受损；2.放、化疗：破坏血管内皮细胞的完整性;●中心静脉穿刺：直接损伤血管内皮细胞。DVT的高发生率病人分类DVT发病率重症病人10-80%内科10-20%普通手术15-40%妇科大手术15-40%泌尿科大手术15-40%神经外科手术15-40%中风20-50%髋膝关节成形术，髋关节骨折手术40-60%大创伤40-80%脊髓损伤60-80%DVT发病率—ACCP（美国胸科医师学会）RAMP研究1：中国内科住院患者超过2个VTE危险因素的患者比例达57.3%，只有20.2%的患者接受了ACCP指南推荐的预防措施一项多中心、观察性研究，自2007年7月到2008年6月，从11个省的19家医院共纳入1247例内科住院患者。结果显示57.3%有超过2个VTE危险因素中国住院患者VTE预防现状接受ACCP指南推荐的预防措施的比例0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%ICU(N=510)CCU(N=771)TOTAL(N=1281)抗凝药物VTE:越来越成为医疗纠纷的重要原因深静脉血栓与肺栓塞VTE预防重要指南NICE英国国家临床医疗质量标准署AAOS美国骨外科医生学会AORN美国手术室注册护士学会ACCP美国胸科医师学会ACOG美国妇产科学会2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》2015年《中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防指南》《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》2016年《普通外科围手术期血栓预防和管理指南》将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一政策法规要求预防《三级综合医院评审标准实施细则》医院管理要求预防医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议越来越被重视的---VTE预防深静脉血栓防重于治，防患于未然深静脉血栓风险因素评估表（全科室）科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：入院时间：临床诊断：评估时间：每个风险因素代表以下分值（基于Caprini模型）1分2分3分5分□年龄41-60岁□年龄61-74岁□年龄75岁及以上□肥胖（BMI≥25）□肥胖（BMI＞40）□肥胖（BMI＞50）□外科小手术（45分钟）□外科大手术（45分钟）□外科大手术（2-3小时）□外科大手术（3小时）□大手术史□腹腔镜手术（45分钟）□本人或家族DVT/PE病史□择期下肢关节置换□静脉曲张□关节镜手术□D-二聚体□脑卒中□输血□中央静脉置管□凝血因子VLeiden阳性□髋、骨盆或腿部骨折□口服避孕药或使用雌激素□曾患恶性肿瘤□凝血素20210A□急性脊髓损伤（瘫痪）□孕期或产后一月妇女□下肢石膏固定□高抗磷脂抗体□多发性创伤□原因不明死胎，习惯性流产3次□预计卧床时间72小时□狼疮抗凝因子阳性□异常妊娠□高血清同型半胱氨酸（HCY）□卧床的内科患者□肝素诱发血小板减少（HIT）□炎症性肠病史□恶性肿瘤和化疗患者□下肢水肿□肺功能异常，CPOD（1个月内）□急性心肌梗死□充血性心力衰竭（1个月内）□败血症（1个月内）风险分级及预防手段低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）超高危（5分及以上）无需特别措施，术后尽早活动、物理预防(间歇加压抗栓泵)。与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防+物理预防(间歇加压抗栓泵)。与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防+物理预防(间歇加压抗栓泵)。与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防+物理预防(间歇加压抗栓泵)；不能单用物理预防。医师签名/日期：病员或家属签字/日期：依据：1.Caprini静脉血栓评分表2.美国胸科医师协会ACCP9《非骨科手术的深静脉血栓VTE预防》3.中华医学会外科学分会《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》（2012版）4.中华医学会骨科分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（2016版）5.中国抗癌协会临床肿瘤学协会专业委员会（CSCO）《2014-2015年中国肿瘤相中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）关静脉血栓栓塞症的诊断中国医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会与治疗专家共识》6.四川大学华西医院呼吸科《静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议》（2013版）7.美国DJO公司《深静脉血栓风险因素评估表（全科室）》DVT的预防措施A基本预防B物理预防C药物预防基本预防措施手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励足趾主动活动、深呼吸、咳嗽动作尽早下床活动术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度患者应戒烟、戒酒、饮食控制血糖及血脂患教药物预防禁忌症对肝素过敏有出血倾向血友病血小板功能不全和血小板减少症紫癜严重高血压溃疡病颅内出血活动性肺结核先兆流产外伤及术后等禁用机械预防方法可增加静脉血流和/或减少静脉血流的淤滞，目前证实，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科的患者有效，可减少DVT的发生。---ICU患者深静脉血栓形成预防指南2009（中国医学会重症医学分会制定）利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。---中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南机械预防联合药物预防VTE的效果明显优于单独使用两者中的一种。---创伤骨科静脉血栓预防指南（美国创伤骨科学会）国内外各学科协会指南国内外各学科协会指南建议非骨科手术的VTE预防：a、当VTE发生风险较低时，建议使用器械抗栓预防；b、当VTE发生风险为中度且不伴有大出血风险时，建议使用低分子肝素、低剂量普通肝素，或间歇充气加压装置；c、当VTE发生风险较高且不伴有大出血风险时，建议使用抗栓药物预防，并建议联合使用器械抗栓预防；d、对于有中度至高度VTE发生风险且伴有大出血风险或出血后果极其严重的患者，建议使用器械抗栓预防（倾向于使用间歇充气加压装置），当出血风险降为很低时，药物抗栓预防才能启用。骨科手术的VTE预防：对于接受药物预防的患者，建议住院期间加用间歇充气加压装置。---美国胸科医师协会ACCP9抗栓与血栓预防指南对于妇科大手术后患者，间歇充气加压装置的使用对减少DVT与低分子肝素或LMWH同样有效，机械方法能够减少静脉血流停滞，并促进内源性纤维蛋白溶解；联合预防方案从机制上既能减少血凝过快，又能减少静脉血流停滞。---美国妇产科医师协会ACOG深静脉血栓和肺栓塞的预防指南对于VTE或出血风险并不特别高的患者，运用药物和/或机械加压装置进行预防；对于以往有VTE病史的患者，联合应用药物和机械加压装置进行预防；对于患有出血性疾病和/或肝脏疾病的患者，应用机械加压装置预防。---美国骨科医师协会AAOS血栓防治指南国内外各学科协会指南建议a、在住院的缺血性脑卒中患者使用CS或IPC在下肢静脉外部加压的益处己经十分明确。在这类人群中使用药物预防和机械预防是合理的。b、颅内出血患者建议在入院时开始使用IPC和/或GCS预防VTE，对于开始药物预防的患者，建议持续使用IPC机械预防VTE。c、建议在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者一入院就开始使用IPC预防VTE。d、建议在创伤性脑损伤患者使用IPC等机械设备进行VTE预防e、恶性胶质瘤患者预防DVT可以是机械预防（使用IPC)和/或药物预防f、建议在神经肌肉疾病患者联合药物和机械（IPC)预防VTEg、在标准择期脊柱手术，建议采取离床活动加上机械预防（GCS或IPC)VTE。h、建议开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。j、建议在胶质瘤标准开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH--《美国神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南》2015年（美国危重症医学协会（SCCM）和美国神经重症监护协会（NCS））国内外各学科协会指南建议物理预防优势尽早进入预防流程，弥补药物空窗期01相对药物不增加出血风险02相对梯度压力袜操作更便捷03相对药物不增加出血风险全髋关节置换手术出血的风险Freedman,K.B.,Brookenthal,K.R.,Fitzgerald,R.H.,Williams,S.,andLonner,J.H.AMeta-AnalysisofThromboembolicProphylaxisFollowingElectiveTotalHipArthroplasty.THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY.2000;82-A(7):929–938.051015低分子肝素***华法林*充气压力装置安慰剂大出血渗血发生率（%）RefFreedmanetal.根据表格v和vl。渗血包括伤口出血，注射部位出血和鼻出血。大出血包括需要实施减压的伤口血肿，胃肠的、腹膜后、脑内的和硬膜外腔的血肿。低分子肝素、华法林与安慰剂比较，在渗血方面有显著区别（p0.05),低分子肝素与充气压力装置比较，在渗血方面有显著区别（p0.005)。*p0.05与安慰剂比较**p0.005与