VTE预防

LOGO静脉血栓栓塞症的防治天佑医院血栓分类动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主。静脉血栓：血流速度慢，对血小板依赖低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，治疗以抗血小板为主。已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。DVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现血栓形成三要素血管内膜损伤血流缓慢血液高凝状态近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE诊疗的实际情况高发病率高病死率“多发而少见”：高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达八成首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥未能积极开展预防已经构成医生执业中的重大风险猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：偶发，难以避免——“呼气（舒气）”现在：漏诊误诊，误人性命——“吸气（倒吸凉气）”越来越成为医疗纠纷的重要原因——防治VTE具有救人与防身双重意义流行病学——北美资料美国VTE年总发生例数2000,000症状性VTE每年超过600,000DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相关死亡人数每年约296,370证实VTE并治疗的患者为21,223(7%)突发致死性PE101,032(34%)可疑PTE为174,115(59%)骨科创伤易引发VTE严重骨科创伤及相应手术：破坏血管壁造成血流阻断骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变涉及维柯氏三角三个方面多种骨折均可导致VTE发生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病种DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51656例因髋部骨折而手术的创伤患者《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》骨科手术患者VTE危险分级中华骨科杂志2009;29(6):602-604.ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%高危极高危低危中危年龄60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄40岁，较小的外科手术(30min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20％-40％，近端DVT4％-8％，症状性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。远端DVT发生率40％-80％，近端DVT10％-20％，症状性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。远端DVT发生率2％，近端DVT0.4％，症状性PE0.2％，致命性PE0.01％。远端DVT发生率10%-20％，近端DVT2％-4％，症状性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危险分级Chest.2008;133:381S–453S.预防手段预防策略的实施是降低VTE发病率的关键一般措施早期活动、纠正易患因素改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等机械预防足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）药物预防低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林一般预防措施（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。机械预防适应症机械性预防主要用于高出血危险的患者抗凝预防的辅助为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用其他手段不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的预防下腔静脉滤器的应用应慎重机械性预防措施禁忌症（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。药物预防低剂量普通肝素剂量：5000ubid或tidih（可选择）注意事项（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松药物预防低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。推荐量：那曲肝素:6500uqd依诺肝素：40mgqd达肝素：5000uqdⅩa因子抑制剂（1）间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。拮抗剂华法令其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血。也有推荐低剂量华法令：调整剂量控制INR在1.3~1.9华法令治疗的围手术期管理1、推荐术前5d左右停用2、推荐术后12~24h重新开始应用3、术前INR1.25药物预防注意事项（1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。药物预防禁忌证（1）绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。（2）相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20~100）×109/L；⑤类风湿视网膜病患者。临床表现急性PTE临床表现的特点急性PTE是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）发病速度（血管活性物质的释放）发病前患者的心肺功能状态急性PTE临床表现悬殊，可从1～2个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气（近7%患者可无症状）到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。临床表现急性PTE症状呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能。胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生晕厥：常见于主肺动脉PTE非大面积PTE者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占20%左右。急性PTE体征发热(多为低热)；呼吸频速(20次／分，最高可达40～50次每分)；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现临床表现分析症状％体征％呼吸困难88.6呼吸急促51.7胸痛59.9发绀34.5胸膜炎性45.2颈动脉充盈20.2心绞痛性30.0湿啰音25.4咳嗽56.2哮鸣音8.5咯血26.0心动过速7.8心悸32.9三尖瓣区杂音41.9晕厥13.0P2亢进41.9惊恐和濒死感15.3单侧或双侧下肢浮肿28.9下肢静脉曲张13.6表1516例急性PTE的临床表现诊断流程图难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状体征、CXR、EKG、血气分析等VTE危险因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆DD500μg/LUCG、下肢深静脉超声检查CTPA或V／Q不确定排除PTEPAAPTE的治疗一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法血栓栓塞治疗抗凝、溶栓、介入、手术的抗凝治疗抗凝的时机疑诊VTE时，即开始抗凝溶栓治疗结束后的后续治疗抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林新型抗凝药物抗凝禁忌症活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压等。的抗凝治疗普通肝素的推荐用法