前言

肾上腺外科疾病一、基本知识[名词解释]功能性肾上腺肿瘤（functionaladrenaltumor）：发生在肾上腺皮质或髓质的肿瘤可分泌不同的激素，并引起相应的内分泌功能的紊乱和相关临床症状体征。亚临床型肾上腺肿瘤（subclinicaladrenaltumor）：肿瘤可产生内分泌活性物质，只是其分泌量还不足以产生明显的临床症状和体征，如亚临床型皮质醇症、亚临床型原发性醛固酮增多症以及隐匿功能嗜铬细胞瘤等。无功能性肾上腺肿瘤（nonfunctionaladrenaltumor）：指无内分泌生化检查异常且无相应的内分泌功能紊乱的症状及体征的肾上腺肿瘤，但可以有某些与肿瘤增大或出血、坏死有关的非特异性症状如腰痛、食欲不振、消瘦、发热等。肾上腺的组织解剖学独特，多种激素的分泌对于机体生长发育和生理代谢的维系不可或缺，然其功能性并非孤立，而是处于复杂的神经内分泌调控网络之中。充分认识这些基本知识有利于对肾上腺外科疾病的临床特征及其诊治目标的理解；同时为避免各章节内容重复，将肾上腺相关内分泌检查以列表形式附于指南文后，以便对照翻阅。（一）肾上腺胚胎发育和解剖•肾上腺皮质和髓质分别源于中胚层和外胚层，它们的组织结构和激素分泌功能是相对独立的。肾上腺皮质胚胎第5周开始分化，第8周形成独立的腺体；源自神经嵴外胚层的肾上腺髓质于第7周开始向皮质迁移并沿中央静脉穿过皮质进入肾上腺中央位置。肾上腺皮质的三层结构，即球状带、束状带和网状带于出生3岁时才完全形成。成人肾上腺皮质占90％，髓质占10％。少数肾上腺组织可异位或迷走于腹腔干、阔韧带、睾丸/卵巢附件、精索、肾脏等，新生儿的发生率约50%，成人小于1%。•肾上腺左右各一，单侧重约4～5g，位于腹膜后膈肾之间，包于肾周筋膜和脂肪囊内。血供极丰富，每侧有上、中、下3支动脉供应，分别来自膈下、腹主和肾动脉；动脉进入腺体之前再分成数十细支呈“梳齿状”入肾上腺包膜。皮质无引流静脉，髓质毛细血管汇成小静脉，最后汇入中央静脉，左侧入左肾静脉，右侧入下腔静脉。•（二）肾上腺内分泌生理•1．肾上腺皮质激素有三类：①糖皮质激素，以皮质醇为代表；②盐皮质激素，以醛固酮为代表；③性激素，以脱氢表雄酮和雄烯二酮为代表。肾上腺皮质还可以生成很多中间产物，或作用较弱的皮质激素，及少量睾酮和雌激素。•皮质醇主要促进糖异生、脂肪合成及蛋白分解。由束状带分泌，受下丘脑（CRH）–垂体（ACTH）–肾上腺轴的调控，同时皮质醇浓度具有负反馈调节作用。皮质醇的分泌具有明显的昼夜节律变化，外周血皮质醇的峰值在上午8～9时，谷值在午夜24时，与睡-醒模式有关。•醛固酮主要维持正常的血容量及血钾浓度，主要作用点为肾脏远曲小管和集合管的上皮细胞，Na+–K+、Na+–H+交换增加，钠水潴留、低血钾、碱中毒。醛固酮由球状带分泌，主要受肾素–血管紧张素–醛固酮系统的调节，其次是血钾和ACTH等，心钠素对醛同酮分泌具有抑制作用。•肾上腺雄性激素主要由网状带分泌，调节机制至今不甚清楚，ACTH可能是调节者之一。成人肾上腺直接和间接产生的睾酮占女性雄性激素日分泌量的50％，男性日分泌量的2％，对青春期的发动有重要意义。•2．肾上腺髓质激素——儿茶酚胺（catecholamine，CA）CA包括去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、肾上腺素（epinephrine，E）、多巴胺（dopamine，DA）。能合成和释放CA的组织有肾上腺髓质、交感神经末梢和中枢神经系统。肾上腺髓质分泌的CA中70％是E，30％为NE，而交感神经末梢主要释放NE。中枢神经系统以NE和DA为主。•CA主要通过三种途径被灭活：①被交感神经末梢再摄取；②转化为无活性的代谢产物；③肾脏排泄。NE和E在儿茶酚–氧–甲基转移酶（COMT）作用下，分别被降解为3-甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine，NMN）及3-甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN），并经单胺氧化酶（MAO）的作用生成终产物香草基扁桃酸（urinaryvanillylmandelicacid，VMA）。CA的这种代谢途径在也存在于嗜铬细胞瘤的瘤细胞内。•E和NE的作用机制是与靶细胞细胞膜上的特异受体结合后发挥作用。肾上腺素能受体有α和β两类，β受体又分为β1和β2两个亚型。α受体的激活主要使动脉收缩；β1受体的激活主要使心率增快；β2受体的激活使动脉扩张，支气管平滑肌扩张，胃肠蠕动加快。NE对α受体的激活较强，而对β2受体的激活作用较弱。E与NE的作用不完全相同，有时甚至相反。（三）肾上腺外科疾病的分类肾上腺外科疾病组织学分类主要是肾上腺肿瘤，其他包括肾上腺增生、肾上腺囊肿、结核等非肿瘤疾病。按内分泌功能状态可分为功能性和非功能性，其中多个内分泌器官受累者称为多发性内分泌肿瘤综合征。2004年WHO肾上腺肿瘤组织学分类如下:WHO肾上腺肿瘤组织学分类肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌肾上腺髓质肿瘤良性嗜铬细胞瘤恶性嗜铬细胞瘤混合性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤肾上腺外副神经节瘤交感神经性副交感神经性其他肾上腺肿瘤腺瘤样瘤性索–间质肿瘤软组织和生殖细胞肿瘤髓脂肪瘤畸胎瘤神经鞘瘤节细胞神经瘤血管肉瘤继发性肿瘤转移癌（四）肾上腺外科疾病的内分泌生化检查和功能试验肾上腺外科疾病多伴有肾上腺内分泌激素的紊乱，引起相应的临床表现。检测下丘脑–垂体–肾上腺轴相关激素或代谢产物水平以及功能试验，是肾上腺疾病的重要定性诊断方法,分类列表。皮质醇症相关实验室检查及功能试验试验名称方法和注意要点正常参考值临床意义敏感性（%）特异性（%）血浆游离皮质醇及节律1.节律测定采血：8:00/16:00/24:00；2．睡眠不佳、应激、妊娠及雌激素类药物影响结果4～22（μg/dl）1．不推荐单次测定[1]；2．升高见于库欣综合征和应激、肥胖、肝硬化、妊娠等；3．节律消失：库欣综合征午夜血浆皮质醇睡眠午夜血浆皮质醇＜1.8（μg/dl）1.单次＜1.8，可排除CS，在LDDST抑制不完全的病人中特别有意义2.＞1.8，CS[2]，但特异性差3.＞7.5，CS[3,4](推荐)1009320.287觉醒午夜血浆皮质醇＜7.5（μg/dl）1.＞7.5，CS[5,6]，但肥胖者特异性仅83%2.＞8.3～12＞9690～92＞96，96深夜唾液皮质醇1.采集2晚23:00-24:002.吸烟、牙龈出血、类固醇药物影响结果＜145（ng/dl）升高见于皮质醇症适合门诊病人。准确性类似于24h-UFC[7,8]92～10093～10024小时尿液游离皮质醇（24h-UFC）1.24h尿，PH＜7.5，冷藏、避免过量饮水2.推荐至少2次测定[1]，周期性CS需3次以上[9]12.3～103.5（μg/24h）升高：CS，2次以上超过正常上限的5倍以上，可确诊CS假阳性：过量饮水（≥5L）、酒精中毒、抑郁症、神经性厌食、肥胖、肝硬化、妊娠等；假阴性：1.周期性皮质醇症2.严重肾功能不全[10]7974注：各实验室尚无统一正常值标准，仅供参考。试验名称方法和注意要点正常参考值临床意义敏感性（%）特异性（%）小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）过夜1mg-LDDST1.23:00-24:00口服地塞米松1mg，服药日晨及次晨8:00-9:00测定血浆皮质醇浓度2.雌激素停6周，忌酒2周1.8μg/dL(50nmol/L)1.过夜小剂量适合门诊病人。阴性即完全抑制（1.8μg/dL）可排除CS，假阴性率3%～15%[11,12]2.阳性即不完全抑制＞（1.8μg/dL）：CS3.＞5μg/dL（140nmol/L）：可提高诊断CS特异性[13]（＞95%）4.假阳性：抑郁、焦虑、强迫症、病态肥胖、嗜酒、糖尿病、雌激素、妊娠等95～9880＞9548h-2mg-LDDST1.口服地塞米松0.5mg，qid（9:00-15:00-21:00-3:00）×2天。服药前1日和服药第2日留24h尿测UFC2.体重40kg,每天剂量调整为30μg/kg/d，分次服12.3（μg/24hr）9570～80大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）过夜8mg-HDDST方法同LDDST，23:00-24:00口服地塞米松8mg，分别测试验开始日晨和次晨9:00血皮质醇或24h尿UFC血浆皮质醇较对照日下降50%以上1.用于皮质醇症病因鉴别2.库欣病多数可被抑制[11]3.异位ACTH综合征除支气管类癌外，其余均不被抑制4.肾上腺皮质肿瘤患者几乎100％不被抑制81～8267～7948h-8mg-HDDST方法同LDDST，口服地塞米松2mg，qid试验名称方法和注意要点正常参考值临床意义敏感性（%）特异性（%）血浆ACTH血清需要立即分离并存储在-40℃，以免ACTH降解8:00（2.1-17.52）16:00（1.10-8.76）24:00（0-2.19）（pmol/L）1.用于皮质醇症病因鉴别2.ACTH非依赖性：＜5pg/ml（1.1pmol/L）3.ACTH依赖性：＞正常或正常范围内但＞15pg/ml（3.3pmol/L）。库欣病约50%在正常高限4.异位ACTH综合征：＞100pg/ml，60%＞300pg/ml，但恶性度低的肿瘤引起者可仅略高于正常[14]促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验CRH1-41100μg(1μg/kg)，静脉注射，测定注射前后（-30，0，30，60，90，120分钟）血ACTH及皮质醇水平峰值较基础值增加ACTH＞50%皮质醇＞25%---为有反应1.主要用于ACTH依赖性皮质醇症的病因鉴别2.库欣病有反应[15]3.90%异位ACTH综合征无反应4.100%肾上腺肿瘤无反应93促肾上腺皮质激素释放激素兴奋地塞米松抑制试验(48h-2mg-LDDST-CRH)先行48h-2mg-LD-DST，随后在地塞米松最后一次剂量后2小时静脉推注CRH(1pg/kg)，15分钟后测量血浆ACTH及皮质醇1.主要用于24h-UFC结果可疑者2.血浆ACTH＞27pg/ml(5.9pmol/L)：皮质醇症[16]9597岩下窦静脉插管分段取血（BIPSS）测ACTH双侧岩下窦插管后，同时在双侧岩下窦和外周静脉抽取基础血样，以及在静脉注射CRH(100ug)后3、5、10分钟分别取血样用于测定ACTH，测泌乳素作对照1.用于临床表现、生化和放射结果不一致或不明确的ACTH依赖性皮质醇症2.血ACTH中枢与外周比值（IPS/Pratios）超过2:1或CRH兴奋后比值超过3:1则诊断为库欣病3.血ACTH中枢与外周无明显差别，则为异位ACTH综合征949495～99原发性醛固酮增多症相关实验室检查和功能试验试验名称方法和注意要点正常参考值临床意义敏感性（%）特异性（%）血浆肾素活性(PRA)1.螺内酯、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等影响结果建议至少停用2-6周2.α-受体阻滞剂和甲基多巴不会影响肾素和醛固酮水平，在诊断原醛症过程中，推荐短期应用上述两类药物控制血压3.测定前3天开始普钠饮食4.采集标本前卧床夜，卧位取血。同时测前24h尿钠升高：1.（高肾素型原发性、恶性、肾血管性）高血压2.肾素瘤、先天性醛固酮缺乏症、Barter综合征、3.肾上腺皮质功能低下，严重心肺肝肾功能受损4.口服某些药物：如避孕药、利尿药、米诺地尔、硝普钠等，低钠饮食降低：1.原发性醛固酮增多症2.11β-和17α-羟化酶缺乏症3.异位ACTH、Liddle综合征、低肾素型原发性高血压4.应用某些药物：如盐皮质激素、可乐定、利血平等，高钠饮食血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）1.普钠饮食2.上午采血，起床活动至少2小时，坐位15分钟后3.口服钾盐纠正低钾4.血浆醛固酮浓度＞15ng/dL20～40ARR＞40原发性醛固酮增多症，为筛查试验88100卡托普利抑制试验1.坐位或站立至少1h后，卡托普利25～50mg口服继续坐位2.测定给药0h、1或2h的血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇1.正