第23章前列腺疾病临床用药

第23章前列腺疾病的临床用药概述前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之间，是男性最大的附性腺器官其大小与重量随年龄的增长而变化：小儿前列腺小，腺组织不发达；随着青春期的到来，前列腺逐渐发育成熟生理功能前列腺有着多方面的生理功能构成了部分的尿道壁，包括尿道内括约肌最大的附属性腺，男性生殖功能具有特殊的作用外分泌功能：前列腺液，是精液的重要组成部分前列腺疾病先天性异常：前列腺囊肿、前列腺缺失前列腺感染性疾病：*急性细菌性前列腺炎*慢性细菌性前列腺炎*非细菌性前列腺炎*前列腺脓肿前列腺肿瘤：前列腺癌、肉瘤其他：前列腺增生、前列腺结石急性前列腺炎引起急性前列腺炎的泌尿道病原体：★革兰氏阴性菌，最常见的是大肠埃希肠菌★肠球菌★金黄色葡萄球菌★厌氧菌与类杆菌急性前列腺炎症状急性前列腺炎是一种严重的急性系统性疾病★泌尿道感染症状：排尿困难、尿频、尿急★前列腺炎症状：腰骶部疼痛，会阴、阴茎、有时是直肠疼痛★菌血症症状：发热及寒战，也可能出现关节肌肉疼痛。急性前列腺炎体症★前列腺局部体征：前列腺肿胀、紧张，组织光滑，温度升高。★菌血症体征：发热、心跳加速急性前列腺炎并发症急性前列腺炎可能会因为前列腺水肿导致急性继发性尿潴留。急性前列腺炎诊断★中段尿样本涂片镜检★血培养及药敏★急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩。急性前列腺炎药物治疗对于需要用非消化道给予可能对病原体有效的抗生素的患者可以用：★头孢类抗生素等★临床症状改善后可根据药敏改为口服抗生素。对于适于口服用药的病人，可以选用喹诺酮类抗生素★环丙沙星500mg，1日2次，连用28天★氧氟沙星200mg，1日2次，连用28天急性前列腺炎药物治疗对于不能耐受或对喹诺酮类过敏者，可选用★TMP－SMZ960mg，1日2次，连用28天；★TMP200mg，1日2次，连用28天急性前列腺炎药物治疗慢性前列腺炎★慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitisCBP）★慢性非细菌性前列腺炎（chronicabacterialprostatitisCAP）慢性细菌性前列腺炎（CBP）1.大肠杆菌属：65%-80%2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属：10%-15%3.其它：5%-25%慢性非细菌性前列腺炎（CAP）病因尚不清楚尽管很少能找到致病菌，多数病人对抗生素有反应，但这并不能证这种疾病是由细菌导致的。因为这些研究大多没有设对照组。慢性前列腺炎临床特点尽管在临床实践中已有很好的认识，慢性前列腺炎还没有标准的临床定义。它以多种症状为特征，多见有外生殖器疼痛，这些症状包括：★会阴痛★腰骶痛★阴茎痛★睾丸痛★射精不适或疼痛★直肠或骶部疼痛★排尿困难慢性细菌性前列腺炎许多前列腺内抗生素注射无效，CBP既不是亚急性感染也不是没有感染。应根据药敏进行治疗慢性细菌性前列腺炎药物治疗CBP病人的一线治疗为喹诺酮类抗生素如：环丙沙星500mg，1日2次，连用28天氧氟沙星200mg，1日2次，连用28天；诺氟沙星400mg，1日2次，连用28天；慢性细菌性前列腺炎推荐方案★米诺环素100mg，1日2次，连用28天；★强力霉素100mg，1日2次，连用28天;★TMP200mg，1日2次，连用28天;★TMP－SMZ960mg，1日2次，连用28天。------对喹诺酮过敏者慢性非细菌性前列腺炎的治疗对CAP没普遍有效的治疗。对它们病因上无知意味没有特异性治疗方案。一般认为，对慢性非细菌性前列腺炎患者，不必加用抗生素治疗，疑有衣原体、支原体感染时，可试用红霉素、二甲胺四环素、美满霉素、强力霉素治疗，治疗时间不少于4周；前列腺增生症（benignprostatichyperplasiaBPH）即良性前列腺增生，又称前列腺肥大，是男性老年人的常见疾病，通常50岁左右发病。活人憋尿憋死人前列腺炎（PROSTATITIS）一动一静，双重压迫静：增生的腺体直接压迫尿道动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张*尿不尽感*排尿时间延长*尿后滴沥不净*尿失禁*血尿*并发感染*肾积水…前列腺增生症（BPH）—病因不完全清楚。目前认为与年龄增长和睾丸激素有关。随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。随年龄增高，前列腺体积逐年增大前列腺体积在40岁以后加速增长50岁以上男性约有50%患BPH80岁以上患病者达到80%至100%良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一•70-79岁的老年男性在5年中急性尿潴留的发生率为10%，即10个人中会有1个发生急性尿潴留•反复尿潴留的发生，会导致感染，血尿，以及增加手术的机率良性前列腺增生症的远期合并症随着年龄的增长，急性尿潴留的前列腺增生症（BPH）影响因素：遗传、吸烟、饮食、饮酒、肥胖、性生活、高血压、糖尿病等。还有多种激素（雌激素、催乳素、胰岛素）和各种不同的生长因子（上皮生长因子、成纤维细胞生长因子、β族转化生长因子、胰岛素样生长因子等)均可作用于前列腺组织细胞，使其增生肥大。BPH的常用治疗方法方法具体措施等待观察每年1次B超检查及症状评价药物治疗α1受体阻断药、促性腺激素释放激素受体激动药、芳香酶抑制药、5α-R抑制药、孕激素、雄激素受体阻断药介入治疗前列腺注入硬化剂（石炭酸、冰醋酸、甘油加水混合液）、微波、射频红外线热疗、气囊扩张或网状支撑管置入、高能聚焦超生、消融或低温冰冻手术治疗经膀胱前列腺切除术、经尿道前列腺切除术、经尿道激光前列腺切除术前列腺增生症的药物治疗α1受体阻断药5α-R还原酶抑制药孕激素类药雄激素受体阻断药芳香酶抑制药α受体阻滞剂非选择性α受体阻滞剂：酚苄明选择性α1受体阻滞剂短效：哌唑嗪阿呋唑嗪长效：特拉唑嗪、多沙唑嗪长效超选择性α1A受体阻滞剂：坦索罗辛解除排尿困难的动态因素起效快前列腺增生症的药物治疗α1受体阻断药：通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。适用于有下尿路症状的BPH患者。常用α受体阻断药：非选择性α受体阻滞剂（酚苄明）选择性α1受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪）高选择性α1受体阻滞剂（坦索罗辛）特拉唑嗪药理作用与机制：长效选择性的α1受体阻滞剂，扩张容量血管和阻力血管，降低外周血管阻力。使膀胱颈、前列腺及包膜平滑肌松弛，尿道阻力和压力、膀胱阻力降低而明显改善BPH的前列腺及膀胱出口平滑肌痉挛，改善患者的尿流动力学和临床症状。对α1的亲和力约为α2100倍，对心率几乎无影响。临床应用及评价：适用于轻、中度原发性高血压及BPH。对症状较轻，前列腺体积较小的患者有良好的疗效。不良反应：最常见的有：体虚无力、心悸、恶心、外周水肿、眩晕、嗜睡、鼻充血、鼻炎和视觉模糊、弱视等。注意事项：首剂现象明显，开始治疗应先给予小剂量，从每晚睡前1mg开始，逐步增加剂量至2-5mg，最多不超过10mg/日。非甾体类抗炎药和拟交感胺类药物可使其降压作用减弱。严重肝肾功能不全者慎用。12岁以下儿童禁用。阿夫唑嗪作用机理：是一种喹唑啉类衍生物，作用机制与哌唑嗪类似。本品对严重肾功能不全的病人没有不良影响。对血压的影响较小。与特拉唑嗪相比，对血压的影响较小。适用于轻、中度高血压，良性前列腺增生，尤其是梗阻症状较为明显者。注意：有少数可出现体位性低血压。正在服用降压药物的应慎用本品，并尽量避免与钙通道阻滞剂合用。多沙唑嗪作用与机理：对BPH的作用同特拉唑嗪，此外还具有降血脂作用。临床用于高血压、良性前列腺增生。不良反应：常见头晕、头痛、乏力。首剂现象的发生与剂量有关。注意：超过4mg易发生直立性低血压。坦洛新药理作用：选择性阻断α1受体亚型α1A受体对尿道、膀胱颈部及前列腺平滑肌具有高选择性的阻断作用，使平滑肌松弛，尿道压迫降低，降低尿道内压曲线中的前列腺压力。用于良性前列腺增生。用法与注意事项：口服，成人0.2mg，qd，饭后服用。可根据年龄、症状适当调整剂量。5α还原酶抑制剂非那雄胺解除排尿困难的静态因素起效慢⒉5α-R还原酶抑制药：属于雄激素抑制剂，可抑制5α-R活性，消除DHT诱发的前列腺增生。常用药物：非那雄胺、依立雄胺前列腺增生症的药物治疗非那雄胺：作用与机理：是4-氮甾体激素化合物，为特异性Ⅱ型5α还原酶抑制剂，抑制外周睾酮转化为二氢睾酮，降低血液和前列腺、皮肤等组织中二氢睾酮水平。抑制前列腺增生、改善良性前列腺增生的相关临床症状。可以降低发生急性尿潴留的危险性。不良反应：常见性欲下降，阳痿及射精量减少、乳房不适、皮疹等不良反应。注意事项：起效慢，用药3个月后才会发挥满意疗效。故建议开始时与α1受体阻滞剂合用。妇女及儿童禁用。联合用药动静皆治快慢结合标本兼顾联合用药优于单药前列腺增生症的药物治疗⒊孕激素类药：抑制黄体生成素和阻断雄性激素受体，使血清睾酮水平下降，作用减弱，从而使增生的前列腺体积缩小。不良反应：主要有为肠道症状、精神抑郁、嗜睡或失眠、乳房胀痛及腹痛、性欲减退或阳痿等。常用药物：黄体酮、醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮。前列腺增生症的药物治疗4.雄激素受体阻断药：阻断雄性激素受体，使睾酮作用减弱。常用药物：氟他胺、舍尼通氟他胺：作用与机理：非甾体类雄激素受体阻断药，本品及代谢物2-羟基氟他胺可与雄性激素竞争雄激素受体，并与雄激素受体结合成复合物，进入细胞核，与核蛋白结合，拮抗雄激素对前列腺的促增生作用。舍尼通作用与机理：可特异性阻断DTH与前列腺雄激素受体结合过程，从而抑制前列腺增生。⒍芳香酶抑制药阻断雄激素转化为雌激素，降低血清雌酮、雌二醇水平。常用药物：睾内酯前列腺增生症的药物治疗睾内酯作用与机理：能阻断雄激素转化为雌激素，从而显著减低血清雌酮、雌二醇水平，而使增生的前列腺缩小，改善排尿困难。不良反应：肌肉注射有疼痛感和导致轻度脱发。勃起功能障碍（ED）的治疗药物可分为口服药物治疗、局部注射、外用治疗、激素替代疗法等。西地那非药理作用与机制：5-磷酸二酯酶（PDE5）选择性抑制剂。通过抑制海绵体内的PDE5活性，提高环磷酸鸟苷（cGMP）浓度，增强一氧化氮（NO）的作用。使海绵体内平滑肌松弛，血液充盈。临床应用与评价：适用于功能性和器质性原因引起的ED。如服用药物（抗抑郁药、抗高血压药、抗精神病药和利尿药）或疾病（高血压、糖尿病、抑郁症、冠状动脉疾病、冠状动脉搭桥术后、脊髓损伤、尿道前列腺电切术后、前列腺根治切除术后）等原因导致的ED。不良反应：头痛、潮红、消化不良、鼻塞及视觉异常等。视觉异常为轻度和一过性的，主要表现为视物色淡、光感增强或视物模糊。注意事项：禁用：正使用硝酸甘油、硝普钠或其他有机硝酸盐者；勃起功能正常者。慎用：①畸形者或可引起阴茎异常勃起疾病者；②色素视网膜炎或其视网膜畸形者；③高或低血压、心力衰竭或缺血性心脏病者；④出血性疾病或消化性溃疡活动期者；⑤近期内曾发生心肌梗死、脑卒中、休克或致死性心律失常者；⑥可发生视觉异常，驾驶员和高空作业者慎用。