偏头痛的诊断与治疗

偏头痛的诊断与治疗陕西中医学院附属医院杨秀清头痛是一种临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。原发性头痛头痛继发性头痛国际头痛协会（HIS）于1988年制定了头痛的分类和诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范。2004年，国际头痛协会（HIS）推出了第2版“头痛疾患的国际分类，见下表。表7-1头痛疾患的国际分类Ⅰ原发性头痛（theprimaryheadaches）偏头痛（migraine）紧张型头痛（tension-typeheadache）丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛（clusterheadacheandothertrigeminalautonomiccephalgias）其他原发性头痛（otherprimaryheadaches）Ⅱ继发性头痛（thesecondaryheadaches）头颈部外伤引起的头痛（headacheattributedtoheadandnecktrauma）头颈部血管性病变引起的头痛（headacheattributedtocranialorcervicalvasculardisorder）偏头痛（migraine）临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4～72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为5％～10％。引自2013年人民卫生出版社出版的第7版《神经病学》•概述•中西医对偏头痛病因病机的认识•临床诊断要点•中西医治疗进展•头痛宁胶囊基础及临床研究概况讲授提纲偏头痛为国家技术监督局审批由1997年10月1日起正式实施的《中医临床诊疗术语》中脑系病类中第29种病：偏头风[痛]。（脑系病类一共有34种病名）偏头痛的临床特征偏头痛是以头痛暴作，或左或右，疼痛剧烈，反复发作，经久不愈，或伴有恶心呕吐等为特征的一种临床常见病。偏头痛在祖国医学文献中又称为“头偏痛”、“头风痛”。头风痛在一侧头部者，又称为“偏头风”；满头皆痛者称为“正头风”；两太阳穴连脑痛者又名“夹脑风”。偏头痛病名的提出《内经》提“首风”之名。《素问·风论篇》“首风之状，头面多汗，恶风，当先风一日病甚，头痛不可以出内，至其风日则病少愈。”描述了“首风”的临床特点是头痛，而且是发作性的，每遇气候变化之际头痛发作，这在临床十分常见。偏头痛病名的提出《诸病源候论·头面风候》首先提出了头风病症名称。“头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也，……又新沐头未干，不可以卧，使头重身热，反得风，而致头风。”偏头痛病名的提出唐·孙思邈《千金方·头面风第八》：首次提出治疗用药。“头风散附子、盐二味做散，沐头毕摩顶的外治法。”这里不仅提出了头风痛的病名，而且直接提出了偏头痛的治疗用药。偏头痛病名与临床表现的描述宋·杨士瀛《仁斋直指方》系统阐述偏头痛临床表现。头风为病，不必须有偏正头痛之证，但自颈以上，耳目口鼻眉棱之间，或有一处不若吾之体焉，有头痛，有头晕，有头皮顽厚，不自觉知，有口舌不仁，莫之滋味，或耳聋，或头汗，或目痛，或眉棱上下掣痛，或鼻中闻香极香，闻臭极臭，或口呵欠而作冒眩之状，凡此皆头风证也。《东垣十书·内外伤辨》首次提出了偏头痛的病症名称。谓：“如头半边痛者……此偏头痛也。”偏头痛的鉴别诊断明·李中梓《医宗必读·头痛》中提出了头痛与头风即偏头痛的鉴别诊断。“经知新而暴者名头痛，深而久者名头风。”偏头痛的鉴别诊断明·王肯堂《证治准绳》中对头风病的概念进行了较明确的论述。“浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也，……”由此而见，病程短，症状轻，治疗易效者属头痛；反之，病程长，症状重，疗效差，且反复发作者为头风，即偏头痛。偏头痛的病因病机元·朱丹溪《丹溪心法·头痛》“头风，属痰者多。有热，有风，有血虚。在左属风，属血虚，在右属痰……”“头痛多主于痰，痛甚者火多。”认为风、火、痰、虚为头风病的病因。偏头痛的病因病机明·王纶《明医杂著·头痛》“久头痛病，略感风寒便发，寒月须重绵厚帕包裹者，此属郁热，本热而标寒。世人不识，率用辛温解散之药，临时得效，误认为寒。殊不知因其本有郁热，毛窍常疏，故风寒易入，外寒束其内热，闭逆而为痛。”可以看出痰热内扰为偏头痛的主要病机之一。偏头痛的病因病机晋·王叔和《脉经·头痛》“足厥阴与少阳气逆，则头目痛，耳聋不聪。”晋·王叔和《临证指南医案·头痛》“足厥阴与少阳气逆，则头目痛，耳聋不聪。”纵观前人对引起偏头痛的病因病机的论述和临床实际，可将引起本病的病因病机归纳为：偏头痛的病因病机寒-郁而化热1.感受风邪-风邪留恋风热之邪热-风热伏留上扰于头2.肝郁气滞---化热化火---上扰于头---脑脉痹阻偏头痛偏头痛的病因病机3.脏腑郁热-内蕴肝胆-上扰于头脑脉痹阻4.气滞血瘀-瘀阻胸中-瘀热上扰偏头痛的病因病机除上述4种常见致病因素外，在病理演变过程中，还会出现一些相关病因病机：1.肝郁气滞，木不疏土，而致脾失健运，湿浊内停，痰湿内生，阻遏清阳，而出现痰浊中阻证候；2.气滞血瘀，瘀血阻络，即前人所说的初病在气，久病入血入络，出现瘀血为主之见症；3.风火瘀热极易伤阴，致肝阴暗耗，出现肝阴不足、阴虚阳亢之候。食物药物含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等现代医学对偏头痛病因的认识其他强光过劳应激以及应激后的放松睡眠过度或过少禁食紧张情绪不稳社会经济条件现代医学对偏头痛病因的认识现代医学对偏头痛发病机制的认识皮层扩散性抑制血管学说遗传、内分泌、代谢神经血管学说神经因素三叉神经血管学说诱发因素现代医学对偏头痛发病机制的认识影响偏头痛的生化因素：1一氧化氮2内皮素3钙离子及钙通道现代医学对偏头痛发病机制的认识偏头痛的血流变学及微循环改变：偏头痛患者全血粘度、血浆粘度、全血还原粘度、血小板聚集率、红细胞压积明显增高；偏头痛患者毛细血管管径缩小，血流减慢，红细胞聚集。偏头痛的发作周期惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情绪悲观和社会问题。最近一项研究报告发现，在偏头痛发作期间31％的患者取消家庭活动，30%的患者取消社会活动。一半以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方式影响了他们的家庭关系。现代医学对偏头痛发病机制的认识偏头痛vs焦虑抑郁：偏头痛患者具有某种性格特点，包括情绪不稳定和较强的情绪反应，焦虑、抑郁、疲劳等均可诱发偏头痛。多负面刺激作用于中枢神经，使肾上腺素、去甲肾上腺素等物质分泌增加，发生神经递质变化，增加血小板聚集性，继之激活血小板释放儿茶酚胺及游离脂肪酸，由于吸附5-HT产生血管过敏，组织胺释而导致神经性及血管性反应，表现为原发性神经源性紊乱及植物神经功能障碍而引起的血管舒张功能障碍，进而导致偏头痛频发而难以控制。•概述•中西医对偏头痛病因病机的认识•临床诊断要点•中西医治疗进展•头痛宁胶囊基础及临床研究概况讲授提纲•青春期发病，具有明显家族史•男性:女性≈1:3.5~4•反复发作的一侧头颅搏动性头痛•一般少见神经体征偏头痛临床表现偏头痛临床表现以一侧头痛暴作、疼痛剧烈、或左或右、反复发作或伴有恶心与呕吐、对光及声音过敏为特征。偏头痛临床表现头痛多为一侧，常局限于额部、颞部和枕部，疼痛开始时为剧烈的搏动性疼痛，后转为持续性钝痛。症状可持续数小时到数天。典型的偏头痛有先兆症状。如眼前闪烁暗点、视野缺损、单盲或同侧偏盲。无先兆偏头痛最常见类型，约占80％临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛偏头痛临床表现有先兆偏头痛约占10％发作前数小时至数日可有前驱症状在头痛之前或头痛发生时,常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状偏头痛临床表现最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形其次为感觉先兆，感觉症状多呈面－手区域分布言语和运动先兆少见先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟偏头痛临床表现头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等可见头面部水肿、颞动脉突出等活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛偏头痛临床表现头痛可持续4～72小时消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，1～2日后常可好转偏头痛临床表现伴典型先兆的偏头痛性头痛最常见的有先兆偏头痛类型先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为伴典型先兆的偏头痛性头痛偏头痛临床表现散发性偏瘫性偏头痛临床少见先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一先兆症状持续5分钟至24小时，症状呈完全可逆性在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛偏头痛临床表现基底型偏头痛先兆症状源自脑干及/或两侧大脑半球临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常无运动无力症状在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐偏头痛临床表现视网膜性偏头痛反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明伴偏头痛发作发作间期眼科检查正常偏头痛临床表现眼肌麻痹性“偏头痛”反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或4天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，部分病例可同时累及滑车和外展神经眼肌麻痹性“偏头痛”患者头痛常持续1周或1周以上部分病例MRI增强扫描提示受累动眼神经有反复发作的脱髓鞘改变偏头痛临床表现根据偏头痛发作类型、家族史、神经系统检查通常可作出临床诊断脑部CTA脑部CT脑部MRI脑部MRA可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病偏头痛的诊断IHS（2004年）最新偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少5次发作（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时（3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动（4）头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声（5）不能归因于其他疾病（1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作（2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：①完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）②完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和（或）阴性表现（如麻木）③完全可逆的言语功能障碍伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准（3）至少满足以下2项：①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状②至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟③每个先兆症状持续5～60分钟（4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）～（4）项（5）不能归因于其他疾病偏头痛临床诊断要点•头痛具有反复发作的病史，每次发作持续数分钟，甚至数小时至数天，间歇期无明显头痛症状；•发作时出现一侧或全头部疼痛，性质为跳痛、胀痛、重痛、灼痛、针刺样疼痛，剧烈时出现恶心呕吐，或单眼及双眼视力下降，甚至全盲；偏头痛临床诊断要点•月经前或经期、气候巨变、精神刺激、情绪紧张、特殊食物摄入可以诱发；•发作前出现头部不适、烦躁忧郁、眼前出现亮点、暗点等；•相当一部分患者具有家族史；•血流变学与脑血流图检查可出现改变。常见的原发性头痛的鉴别表偏头