急性心梗心电图

急性心肌梗死心电图进展特需科曹向枝主要内容2011-2-19心肌梗死新定义23ST段抬高形态与识别44几个特殊问题5心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图定位心肌梗死新定义定义：由于心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死;2型：继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死;3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。4型：(4a和4b)：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型;5型：与CABG相关的心肌梗死。2011-2-191型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗;2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限。5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥(静脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。诊断模式的转变2011-2-193：2模式1+1模式传统观点2011-2-19Textinhere缺血性胸痛的病史心电图ST-T的动态演变心肌酶学的升高最新观点2011-2-19+1项心肌缺血证据：•心肌缺血的症状•新的ST段改变或LBBB•出现病理性Q波•影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值1心梗急性期心电图再分期2011-2-19超急性期确定期进展期确定期超极期T波改变ST段动态改变Q波稳定一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。1、缺血型：表现T波倒置，系由于心肌轻微受损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变为正常。2、损伤性：表现为ST段上升为单向曲线，系心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流”、“收缩期损伤电流”或“除极波受阻”。但仍可恢复。3、坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死，不能除极，而心电图只反映了对侧正常心肌除极的向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复。二、典型心肌梗死发生和衍化顺序1.心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；二、典型心肌梗死发生和衍化顺序2.面向梗死区域的导联上出现Q波；二、典型心肌梗死发生和衍化顺序3.面向梗死区域的导联上出现倒置T波；二、典型心肌梗死发生和衍化顺序4.面向梗死区域的导联抬高的ST段回落到电位线，T波仍倒置。全过程1.2.3.4.三、急性心肌梗死的心电图演变1.超急性期（早期）：急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内。ST段急性损伤性抬高；T波高尖。三、急性心肌梗死的心电图演变2.急性期：心梗后数小时或数日，持续到数周，是心肌梗死充分发展阶段。是急性心肌梗死最易发生意外的时期。出现异常Q波（包括QS波）；ST段呈弓背向上抬高或与T波融合形成单向曲线；T波呈对称倒置。三、急性心肌梗死的心电图演变3.近期：梗死后数周至数月。抬高的ST段基本恢复至基线，R波振幅下降；病理性Q波存在；缺血性T波逐渐恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动脉供血不足。三、急性心肌梗死的心电图演变4.陈旧期（慢性期）：常在急性心肌梗死后3~6个月或更久。ST段基本正常或正常；T波可以恢复正常或倒置变浅；Q波仍存在或消失、变小。注意ST偏移和T波形态可以用来判断心梗何时发生；ST段抬高则心梗可能处于急性期；ST段处于等电位线而T波倒置，发生时间难以确定；ST段处于基线水平，而T波直立，为陈旧心梗。单纯以心电图不能准确判断心梗的发生时间。心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁V1---V3前壁V3---V5高侧壁I、avL广泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r冠状动脉解剖2011-2-19心脏内部解剖结构冠状动脉供血左室：前间壁、前壁：LAD前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室间隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX右室：主要来自RCA2011-2-19左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）2011-2-19前壁心肌梗死前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD）CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo下壁心梗分析(下壁：RCA或LCX导联：II、III、avFSTaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则为LCXSTⅢSTⅡ高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死；STⅢSTⅡ则为LCX梗死STV2～3无明显压低为RCA；STV2～3有明显的压低则为LCXSTV4R抬高为RCA梗死；STV7～9抬高，RV1异常增高则为LCX梗死下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良2011-2-19CompanyLogoCompanyLogoST段抬高形态新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型2011-2-19新月型抬高新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm~10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。CompanyLogo此型ST段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。此型心电图改变，ST段上移程度很轻，Ｔ波微小，仅ＳＴ段呈斜直状，这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件CompanyLogo弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。CompanyLogo2011-2-19其ST段向上凸起并快速上升高达8mm~16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置2011-2-19急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不良，故命名为墓碑形2011-2-19巨R波型CompanyLogo几个特殊问题缺血性J波定义：冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoLBBB时诊断AMI推测LBBB为新发的患者应考虑AMI完全左束支传导阻滞的心电图特点有以下几点①QRS波群的时限≧0.12秒；②QRS波群的形态的改变：V5导联呈宽大、平顶或有切迹的R波。凡是在v5或v6导联R波之前出现q波，则应排外完全性左束支传导阻滞。③V1、V2呈宽大、较深的S波，呈现QS或rS波。(Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1相似)。CompanyLogo2011-2-19陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹QRS波群起始部的切迹、顿挫在QRS波群起始40ms内,V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关CompanyLogo右室心肌梗死右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示右胸导联（V3R~V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊