精神药物治疗

精神药物治疗现状延边脑科医院武爱民2010年7月一、精神药物概念、种类（一）概念：精神药物是指作用于中枢神经系统影响精神活动的药物。具体讲是影响人类认知、情感和行为，对精神活动有特殊亲和力，能有效控制某些精神症状的药物。（二）种类：精神药物包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和镇静催眠抗焦虑药四大类。二、抗精神病药（一）概念：顾名思义，抗精神病药物（俗称强安定剂，神经阻滞剂）是指用以治疗精神分裂症及其他精神病性障碍的药物。这些药物发展很快，临床应用能有效控制精神病患者的多种症状。如：精神运动性兴奋、幻觉、妄想、思维障碍、敌对情绪和奇特怪异行为等。在通常情况下不影响人的意识活动和智力水平。目前只是一种对症治疗手段，而非病因治疗。）（二）种类：国内临床上常用的抗精神病药物有第一代抗精神药物（典型抗精神药物）：氯丙嗪（冬眠灵）、甲硫哒嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、泰尔登、氟哌啶醇、五氟利多、舒必利等。第二代抗精神药物（非典型抗精神病药）：氯氮平、利培酮、阿立哌唑、奥氮平。（三）抗精神病药物用法：1、用药前了解病史、用药情况，做必要的检查；2、根据病情和药物特点、适应症，选准药物；3、口服为主，小剂量开始，逐渐达到治疗量；4、对兴奋躁动病人，可选注射药，病情稳定后改口服药；5、症状消失，用治疗剂量维持4—6周，逐渐减量达到维持量；6、停止用药，应逐渐减量，不可骤然停止；7、用药期间观察不良反应，适时做血象、肝功、心电图等检查。（四）抗精神病药物的副作用1、锥体外系综合征：包括急性肌张障碍，以斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、眼睛上吊；坐立不安、不停踱步；肌肉强直、震颤、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具样脸、流涎、皮脂溢出等表现。此类副作用多出现在抗精神病药使用1～2周之内。安坦（又称苯海索）可明显改善这种副作用，常用剂量为4～12毫克/日，服后不久，上述副作用即可减轻。这些药物只能解除治疗中的不适反应，本身并没有治疗精神病的作用，故不宜单独服用2、迟发性运动障碍：主要表现是以共济的、刻板重复的、不随意的运动为特征，如面、颊、舌、嘴的不自主重复刻板动作，肢体和躯体僵直，持续或缓慢的不自主扭转运动。还常有以嘴周围轻微震颤，类似兔的咀嚼运动的所谓兔唇综合征。大多数发生在长期服用抗精神病药以后，少数在服药仅几个月即可发生。3、恶性症候群:是抗精神病药引致的严重副作用。其主要的特征表现是意识障碍、肌肉强直、高热、多汗和植物神经功能紊乱，同时可伴发代谢性酸中毒。常引发此症候群的药物是氟哌啶醇、氯丙嗪和奋乃静。此时应尽快请精神科医师给予处理。4、中枢神经系统的其它副作用:包括诱发痉挛和戒断反应。几乎所有抗精神病药都降低抽搐阈值而诱发痉挛（癫痫发作），尤其是氯氮平、氯丙嗪和甲硫哒嗪，因此对有癫痫发作史的精神病人选择抗精神病药时应慎重，此时选用氟哌啶醇和奋乃静可能较安全。突然中止抗精神病药物，可发生戒断反应，出现短暂症状，如失眠、疲劳和恶心等，因此停止抗精神病药物应缓慢进行。5、植物神经副作用:抗精神病药物治疗过程中，患者常出现植物神经功能紊乱，轻者口干、视力模糊、排尿困难、便秘等表现，重者则表现尿潴留、麻痹性肠梗阻、口腔感染、体位性低血压等症状。一般而言，低效价（高剂量）抗精神病药物此类副作用较明显，故在药物的选择上应加注意，此类副作用出现时，给予及时恰当的对症处理即可。6、内分泌和代谢副作用:接受抗精神病药物治疗的女性患者，常出现血中催乳素水平升高，引起女性生理周期紊乱和生殖系统损害，表现溢乳、月经紊乱、闭经。此外，不少患者在抗精神病药治疗期间，体重增加，食欲增加，活动减少。对血糖、血脂有一定的影响。7、精神方面的副作用:许多抗精神病药物有过度镇静的副作用如氯丙嗪、氯氮平等。抗精神病药还可引起药源性焦虑、抑郁、不安和失眠，严重时导致自杀。特别是当伴有严重的锥体外系副作用时，抑郁、焦虑和自杀的可能性更大。8、其它副作用：抗精神病药还可导致肝脏功能损害，出现阻塞性黄疸。猝死，发生率为0.5‰.（五）几种常用的抗精神病药物1、氯丙嗪：【作用和用途】具有抗精神病、镇静作用，尤其对精神运动性兴奋，急性幻觉、妄想，思维活动障碍及行为离奇的精神病疗效显著。能改善睡眠。对精神病人阳性症状效果明显，阴性症状效果较差【用法】开始每次25-50mg，分2-3次服，逐渐增至每日200-600mg，症状减轻后再减到100-150mg。【副作用】锥体外系反应；抗胆碱能作用；引起体性低血压；肝功能有一定影响；日光性皮炎，药物性皮炎；过度镇静药源性抑郁。2、奋乃静【作用和用途】药理作用与氯丙嗪相似，特点为剂量小，毒性低，镇静作用弱，对幻觉、妄想、焦虑、紧张等症状有效。【用法】口服一次2-4mg，一日1-3次，逐渐增至一日20-60mg。【副作用】1、锥体外系反应较多。2、内脏系统影响较少。3、舒必利【作用和用途】作用特点是抗胆碱作用较轻，无明显镇静催眠作用，对木僵，淡漠、孤僻、退缩、接触被动、幻觉和妄想症状的效果较好，适用于精神分裂症单纯型、偏执型、紧张型、及慢性精神分裂症的孤僻、退缩、淡漠症状。中小剂量有抗抑郁作用【用法用量】口服治疗精神分裂症，舒必利开始剂量为一次100mg，一日2～3次，逐渐增至治疗量一日600～1200mg，维持剂量为一日200～600mg。【不良反应】1．常见有失眠、早醒、头痛、烦躁、乏力、食欲不振等。2．舒必利剂量大于一日600mg时可出现锥体外系反应，3．少数患者可发生兴奋、激动、睡眠障碍或血压升高。4．长期大量服药可引起迟发性运动障碍4、氟哌啶醇【作用和用途】能治疗急、慢性各型精神分裂症，反应性精神病及其他具有兴奋、躁动、幻觉、妄想等症状的重症精神病。【用法】．口服成人常用量：开始时一次2mg，每日1—2次，然后根据治疗的需要和耐受状况调整用量。成人每日常用剂量为8-30mg。肌内注射成人常用量：对急性精神病，开始时一次5mg，根据需要和耐受情况，可每隔4-6小时重复一次，使症状得到控制。【副作用】1、以锥体外系症候群为最常见，随着用量的增加，出现的机率会增多。2、排尿困难、体位改变性低血压、头昏、晕眩、有轻飘或晕倒感。3、迟发性运动障碍的一些表现。5、五氟利多【作用和用途】具有长效作用，药效持续1周。能控制幻觉、妄想、兴奋、冲动。主要用于慢性精神分裂症病人的维持治疗对急性精神分裂症也有效.【用法】口服每次30～40mg每周1次，以后增加到60-80mg。【副作用】1、锥体外系反应，2、可出现急性肌张力障碍，如颈斜，扭转痉挛。搐等症状。6、氯氮平【作用和用途】本品为一新型的广谱抗精神病药，有较强的抗精神病作用而锥体外系不良反应较少见。用于急、慢性精神分裂症，控制精神病的兴奋躁动、幻觉、妄想、拒食等症状。难治性精神分裂症。【用法用量】口服，起始量25～75mg/日，分2次服。以后逐渐增至400—600mg/日。【不良反应】常见有乏力、流涎、嗜睡、便秘、头昏、口干、视力模糊、恶心、呕吐、心率增快、直立性低血压。粒细胞减少。用药期间应定期检查血象。7、利培酮【作用和用途】是新一代的抗精神病药。利培酮可以改善精神分裂症的阳性症状。它引起的运动功能抑制，以及强直性昏厥都要比经典的抗精神病药少。可以减少发生锥体外系副作用，其治疗作用扩展到精神分裂症的阴性症状。【适应症】用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其他各种精神病性状态的明显的阳性症状（如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑）和明显的阴性症状（如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠，少语）。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状（如：抑郁、负罪感、焦虑）。【用法及用量】成人：每日一次或每日二次。起始剂量1mg,在1周左右的时间内逐渐将剂量加大到每日2-4mg,第2周内可逐渐将加量到4-6mg。此后，可维持此剂量不变，或根据个人情况进一步调整。一般情况下，有效剂量为每日2-6mg。每日剂量一般不超过10mg。【不良反应】（1）与服用本品有关的常见不良反应是：失眠、焦虑、头痛、头晕、口干。2、高剂量时可引起锥体外系症状，如：肌紧张、震颤、僵直;3、会出现体重增加、水肿和肝酶水平升高的现象;7、会引起血浆中催乳素浓度的增加，月经失调、闭经。8、阿立哌唑（博思清，奥派）【作用和用途】对精神分裂症的阳性症状、阴性症状，对情感症状及兴奋激越、认知障碍亦有明显疗效，其耐受性和安全性较好，EPS、TD的发生率明显低于第一代抗精神病药物；最少的体重增加、镇静、高催乳素血症。是新一代安全有效的抗精神病的药物。【适应症】用于治疗精神分裂症。9、哈力多（癸酸氟哌啶醇注射液）长效抗精神病药;常用剂量：50-100mg/4周、肌注；规格：一支50mg/1ml。三、抗抑郁药（一）概念：又称情感调适剂，指主要用以治疗抑郁性精神障碍的药物，对正常人的情绪不产生影响。（二）种类：目前治疗抑郁症的药物共分为四大类，包括三环类抗抑郁剂、单胺氧化酶抑制剂、四环类抗抑郁剂及近年来应用广泛的5-羟色胺再摄取抑制剂。现分别介绍如下：1、三环类抗抑郁剂，常用药物有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平。2、单胺氧化酶抑制剂，常用的有苯已肼、闷可乐、超苯环丙胺、吗氯贝胺。3、四环类抗抑郁剂常用药物有麦普替林、米安舍林（脱尔烦）。4、新型抗抑郁剂，①5-羟色胺类有氟西汀、氟伏沙明，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰。②5-羟色胺类和去甲肾上腺素能类有文拉法新（博乐欣）。（三）介绍几种抗抑郁药1、阿米替林【作用和用途】本品具有抗抑郁作用，有较强的镇静催眠作用及抗胆硷作用，本品对抑郁症、伴有失眠者效果良好，其抗抑郁症作用强，显效时间快。【用法】治疗抑郁症每次服25mg一日2次，以后递增致每日100-250mg。分次服。【副作用】1、抗胆硷能作用：常见为口干、嗜睡、便秘、视力模糊、排尿困难；2、心血管方面：心律失常，偶见体位性低血压；3、肝功能损害。2、丙咪嗪【作用和用途】具有较强的抗抑郁、抗胆硷能作用，镇静作用较弱。主要治疗各种抑郁症。【用法】治疗抑郁症开始每次服25—50mg一日2次，以后递增致每日75-300mg。分次服。【副作用】1、抗胆硷能作用：常见为口干、嗜睡、便秘、视力模糊、排尿困难；2、心血管方面：心律失常，偶见体位性低血压。3、多虑平【作用和用途】具有抗焦虑、抗抑郁、镇静、催眠作用，其抗抑郁作用不如丙咪嗪、阿米替林，但镇静作用明显，可以改善焦虑及睡眠障碍，使用于各种抑郁症、各类焦虑抑郁状态。【用法】治疗抑郁症开始每次服25mg一日1-3次，以后递增致每日100-300mg。分次服。【副作用】较微。4、博乐欣（万拉法新）【作用和用途】本品起效快，而TCAs则需长期给药才有此效能。没有镇静、口干、便秘、尿潴留及视物模糊等不良反应。适用于各种抑郁症，包括神经衰弱症、各种疾病伴发的抑郁状态、焦虑症、恐怖症、妇女经前综合征。【用法与用量】推荐起始剂量为75mg/d2～3次服用。可酌情逐渐增加剂量至100-200mg/d，分3次服。【不良反应】常见不良反应为恶心、盗汗、嗜睡、失眠、头昏等。可使血压轻度升高。四、抗躁狂药物（一）概念：是一类以稳定情绪，调整情感障碍为主要作用的药物。也称情感稳定剂。（二）介绍几种常用的抗躁狂药1、碳酸锂【用法与用量】1、日量600—1500mg；2、分3次服，老人减量；3、用量要参照血清锂浓度，治疗浓度0.4—1.2mEq/L不要超过1.5mEq/L，中毒浓度2.0mEq/L。4、出现效果经过6—10天，需镇静时可并用抗精神病药物。5、症状改善后对复发倾向性强者要继续服用维持量400—800mg（血清锂浓度0.3—0.8mEq/L）。【副作用】治疗浓度时的副作用：恶心，呕吐，腹泻，口渴，多尿，手指微细震颤。中毒浓度时的副作用：嗜睡乃至昏睡；运动失调；粗大震颤；肌痉挛；痉挛发作；类舞蹈病或手足徐动症的动作；严重呕吐，腹泻，少尿。2、卡马西平【作用和用途】用于急性躁狂发作的治疗，适用于碳酸锂治疗无效。【用法与用量】治疗剂量为600—1200mg/d，分2～3次服用。3、丙戊酸钠【作用和用途】疗效与碳酸锂相仿，对碳酸锂反应不佳或不能耐受的患者是较为理想的