急性上呼吸道感染

内科学急性上呼吸道感染和急性气管支气管炎白春学宋元林上海市呼吸病研究所复旦大学附属中山医院呼吸科主要内容•急性上呼吸道感染•急性气管支气管炎急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染•简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称•主要病原体是病毒，少数是细菌•发病不分年龄、性别、职业和地区，免疫功能低下者易感•病情常较轻、病程短、可自愈，预后良好•发病率高，可影响工作和生活，还可伴严重并发症，并有一定传染性，应积极防治流行病学•上感是人类最常见的传染病之一，多发于冬春季节•主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污染手和用具传播•引起上感病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型病毒，同时健康人群亦可携带•对其感染后产生的免疫力较弱、短暂，病毒间也无交叉免疫，故可反复发病病因•急性上感约有70%~80%由病毒引起，包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等•另有20％~30％的上感为细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染后发生，多见口腔定植菌溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰氏阴性杆菌发病机制•接触病原体后是否发病，取决于传播途径和人群易感性•淋雨、受凉、气候突变、过度劳累等可降低呼吸道局部防御功能，使原存病毒或细菌迅速繁殖•直接接触携带病原体的患者，可由喷嚏、空气以及污染的手和用具诱发本病•老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易发病病理•可无明显病理改变，亦可出现上皮细胞破坏•可有炎症因子参与发病，使上呼吸道粘膜血管充血和分泌物增多、单核细胞浸润、浆液性及粘液性炎性渗出•继发细菌感染者可有中性粒细胞浸润及脓性分泌物临床表现一、普通感冒二、急性病毒性咽炎和喉炎三、急性疱疹性咽峡炎四、急性咽结膜炎五、急性咽扁桃体炎一、普通感冒(commoncold)•临床表现有以下类型：•起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，可伴咳嗽、咽干•也可表现为咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感，与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关•2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎致听力减退，严重者有发热、轻度畏寒和头痛等•体检可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血•一般5～7天痊愈，伴发并发症者可致病程迁延二、急性病毒性咽炎和喉炎•为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起•表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见•急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，表现声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，加重咽疼•体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声三、急性疱疹性咽峡炎•多发于夏季，多见儿童，偶见成人•由柯萨奇病毒A引起，表现明显咽痛、发热，病程约一周•查体可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕四、急性咽结膜炎•多发于夏季，由游泳传播，儿童多见•主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起•表现发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血•病程4～6天五、急性咽扁桃体炎•病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等•起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃以上•查体可见咽部充血，扁桃体肿大和充血，表面有黄色脓性分泌物•时伴颌下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征实验室检查一、血液检查•因多为病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高•细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象实验室检查二、病原学检查•病毒类型繁多，明确类型对治疗无明显帮助，一般无需病原学检查•需要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒类型•细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药并发症•少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎•以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等•少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕诊断与鉴别诊断•根据鼻咽部症状和体征，结合周围血象和阴性的胸部X线检查可作出临床诊断•一般无需病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体•但须与初期表现为感冒样症状的其他疾病鉴别一、过敏性鼻炎•起病急，常为鼻粘膜充血和分泌物增多，可伴突发性喷嚏、鼻痒、鼻塞和大量清涕，无发热，较少咳嗽•多由过敏因素，如螨虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起•检查可见鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多•皮肤过敏试验可明确过敏原二、流行性感冒•流感病毒引起，可散发，时有小规模流行，病毒变异时可大规模爆发•起病急，鼻咽部症状较轻，全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状•鼻洗液中粘膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记流感病毒免疫血清染色，有助于诊断•快速血清PCR方法检查病毒，可供鉴别三、急性气管支气管炎•咳嗽咳痰•血白细胞可升高•鼻部症状较轻•X线胸片常见肺纹理增强四、急性传染病前驱症状•很多病毒感染，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎和心肌炎等疾病前期表现类似•初期可有鼻塞、头痛等类似症状，应予重视•在一周内呼吸道症状减轻反而出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊治疗•对症治疗为主•同时戒烟、注意休息、多饮水•保持室内空气流通•防治继发性细菌感染一、对症治疗•有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干时可予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用•必要时加用解热镇痛类药物•小儿感冒忌用阿司匹林，以防Reye’s综合症二、抗菌药物治疗•普通感冒无需使用抗菌药物•有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类•极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物三、抗病毒药物治疗•为避免流感病毒耐药，无发热、免疫功能正常、发病不超过2天一般无需应用•免疫缺陷患者，可早期常规使用•利巴韦林和奥司他韦（oseltamivir）有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程四、中药治疗•可给予清热解毒或辛温解表和有抗病毒作用的中药•有助于改善症状，缩短病程预防•预防，隔离传染源有助于避免传染•锻炼、增强体质、改善营养、饮食生活规律、避免受凉和过累有助于降低易感性•年老体弱者应注意防护•上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在公共场合出入［附］流行性感冒流行性感冒•由流行性流感病毒引起•起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，呼吸道卡他症状轻•主要通过接触及空气飞沫传播•北方常在冬春季，而南方全年流行•变异率高，人群普遍易感•发病率高，世界和中国已引起多次爆发流行病原体神经氨酸酶血凝素脂质被膜病毒衣壳核糖核蛋白流感病毒结构示意图流感病毒呈多形性,其中球形直径为80～120nm,有囊膜甲型流感病毒囊膜上有3种突起：H、N和M2蛋白。发病机制和病理•主要通过空气中的病毒颗粒人-人传播•流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞内进行复制，借神经氨酸酶的作用从细胞释放，再侵入其他柱状上皮细胞引起变性、坏死与脱落•并发肺炎时肺充血、水肿，肺泡内含有纤维蛋白和渗出液，呈现支气管肺炎改变流感病毒属正黏病毒科,流感病毒属,基因组为分节段、单股、负链RNA。根据病毒颗粒核蛋白(NP)和基质蛋白(M1)抗原及其基因特性的不同,流感病毒分为甲、乙、丙型。甲型流感能引起世界性大流行;乙型常引起局部暴发;丙型主要以散发形式出现。已发现甲型流感病毒的血凝素有15个亚型(H1-15),神经氨酸酶有9个亚型(N1-9)。能感染人病毒株的血凝素仅有H1、H2、H3、H5、H7和H9亚型,神经氨酸酶有N1、N2、N3、N7,可能还有N8亚型。病原学病原学甲型乙型丙型基因组8个基因节段8个基因节段7个基因节段结构10种病毒蛋白M2为甲型特有10种病毒蛋白NB为乙型特有9种病毒蛋白HEF为丙型特有宿主人、猪、马、禽类等似仅感染人类人、猪病毒变异性抗原性漂移和转变,漂移一般为线性抗原性漂移，可同时流行一种以上的变异株抗原性漂移，多种变异株临床特征可以引起大流行，病死率高一般不引起大流行多为散发，病情较轻甲、乙、丙型流感病毒的比较病原学流感病毒抗原性变异形式：抗原性漂移主要是由于编码H或N蛋白基因一系列点突变的积累和人群免疫压力的影响,导致了H或N蛋白分子上抗原位点氨基酸的替换;抗原性转变它只在甲型流感病毒中发生,发生机制至今尚未弄清。流行病学传染源：主要为流感患者和隐性感染者。人禽流感主要是患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽及其排泄物,特别是鸡。野禽是否是源头及禽流感患者是否也是传染源之一,至今仍不清楚。流行病学传播途径：主要是通过空气飞沫和直接接触。人禽流感是否还可通过消化道或伤口传播,至今尚缺乏证据。流行病学流行病学易感人群：人（包括新生儿）对流感病毒普遍易感。一般认为人对禽流感病毒均缺乏免疫力,青少年发病率高,儿童病情较重。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感禽密切接触的人员为高暴露人群。流行病学季节性：多发于冬季。我国北方每年流感活动高峰一般均发生在当年11月底至次年的2月底,而南方除冬季活动高峰外,还有一个活动高峰(5～8月份)。流感大流行可发生在任何季节。周期性：流感大流行发生,在时间上不存在周期性。但从现有资料来看,每次大流行之间间隔均在10年以上。临床表现分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型。潜伏期1～3天。通常急性起病,有畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。可伴咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。少数伴食欲减退,腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。发热常持续3～4天,疲乏虚弱可达2～3周。临床表现肺炎型：多发生在2岁以下的小儿,或原有慢性基础疾病者。特点：发病后24时内出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和发绀。两肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润,近肺门较多,肺周围较少。症状可进行性加重,应用抗菌药物无效。病程1周至1月余,大部分患者可逐渐康复,也可因呼吸循环衰竭在5～10天内死亡。临床表现婴儿流感的临床症状往往不典型,可见高热惊厥。部分患儿表现为喉、气管和支气管炎,严重者可出现气道梗阻现象。新生儿流感虽少见,但一旦发生常呈败血症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等,常伴有肺炎,病死率高。一般预后良好,常于短期内自愈。婴幼儿、老年人和合并有慢性基础疾病者,预后较差。个别患者可并发副鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等。实验室检查•外周血像：白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加•病毒分离：鼻咽分泌物或口腔含漱液可用于分离流感病毒•血清学检查：疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断实验室检查（续）•患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性•标本经敏感细胞过夜增殖1代后查流感病毒抗原阳性•快速血清病毒PCR检查有助于其早期诊断•流感诊断需要结合疾病流行情况进行判断，并考虑到病毒抗原检测的假阳性和假阴性鉴别诊断•普通感冒•严重急性呼吸综合征（SARS）•人禽流感•支原体感染•衣原体感染治疗流行性感冒的治疗要点包括：一、隔离：对疑似和确诊患者应进行隔离二、对症治疗：可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等三、抗病毒治疗隔离•对疑似和确诊患者应进行隔离二、对症治疗•解热药•缓解鼻粘膜充血药•止咳祛痰药等三、抗病毒治疗：•应在发病48h内使用•神经氨酸酶抑制类药物能抑制流感病毒复制，降低致病性，减轻症状、缩短病程、减少并发症•奥司他韦(oseltamivir)成人剂量每次75mg，每日2次，连服5天，对流感病毒和禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用•扎那米韦(zanimivir)每次5mg，每日两次，连用5天，可用于成年患者和12岁以上青少年患者三、抗病毒治疗：•离子通道M2阻滞剂金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)可抑