低钙血症

1低钙血症泌尿外科兰建国2内容正常钙磷代谢过程调节钙磷代谢的相关激素低钙血症的病因引起低钙血症的常见疾病3钙离子的生理作用骨的钙盐沉积，加速骨的矿化促进肌肉收缩神经递质第二信使，参与细胞代谢和功能调节参与血液凝固外分泌腺体分泌4钙在体内的分布骨钙——1100g(99%为稳定性钙+1%可溶性钙）牙齿——7g软组织——7g细胞外液——1g组织间液——650-700mg血浆——300-500mg5钙离子的分布细胞外液中的钙50%以离子形式存在40%与白蛋白结合10%与阴离子如碳酸氢盐、磷酸根和枸橼酸根结合只有离子钙参与代谢调节并受PTH和活性维生素D的调节6影响血清钙离子的因素白蛋白血清pH血清磷血清镁血清碳酸盐外源性因素柠檬酸/游离脂肪酸7钙磷代谢与调节激素PTH与降钙素(CT)和1，25-（OH）2D3一起构成了对血液中离子钙瞬间和慢性调节系统，并借助骨骼、肾脏和肠道实现这种调节，使血中的钙浓度维持在一个非常狭窄的范围内，保持机体内环境的相对稳定。8一、甲状旁腺激素（PTH）甲状旁腺主细胞分泌调节血钙水平的最重要激素，升高血钙和降低血磷甲状旁腺激素分泌主要受血浆钙浓度变化调节血磷升高刺激PTH的分泌9PTH对钙磷的调节作用对骨的作用：动员骨钙入血，血钙浓度对肾的作用促进远球小管钙重吸收，尿钙，血钙抑制近球小管磷重吸收，尿磷酸盐排出，血磷激活肾脏的1α-羟化酶，使25-羟维生素D3转变为有活性的1,25-二羟维生素D3，转而影响肠对钙、磷的吸收101,25-(OH)2-D3对钙磷的调节作用生成：7-脱氢胆固醇VD3在肝羟化成25-羟维生素D3在肾羟化1,25-(OH)2-D3作用：1.促进生成钙结合蛋白，加强小肠对钙的吸收，同时也促进磷的吸收2.对骨钙动员和骨盐沉积有作用，总的效应使血钙升高3.促进肾小管对钙磷的重吸收OsteoblastOsteoclast1.25(OH)2D3的骨骼效应promoteOBgrowthpromotesecretionofBGPIGF-1,TGF-βBoneminerizationPTHStimulateOCdevelopmentStimulateOBOCgrowthStimulateformationBoneResorptionrole12降钙素（CT)对钙磷的调节作用甲状腺C细胞分泌的肽类激素生物学作用降低血钙和血磷，对成人作用小，对儿童作用明显，骨是其主要的靶器官对骨的作用：抑制破骨细胞活动，减弱溶骨过程，增强成骨过程，钙磷沉积增加，血钙与血磷含量下降，对肾的作用：抑制肾小管对钙、磷的重吸收13CalciumhomeostasisRegulationofparathyroidfunctionbycalcimimeticcompoundsE.Nemeth,低钙血症的病因低钙血症的发生是机体对血钙的适应性调节失调的结果慢性低钙血症PTH分泌障碍PTH抵抗维生素D缺乏维生素D抵抗急性低钙血症急性钙离子化合或沉积15低钙血症的病因（PTH分泌障碍或作用障碍）甲状旁腺功能减退症特发性继发性术后甲旁减物质沉积（铜、铁、铝等）放射线或浸润性病变破坏家族遗传性先天性低血镁性假性甲旁减假性特发性甲旁减16低钙血症的病因（活性维生素D合成不足或抵抗）维生素D缺乏维生素D抵抗17急性钙离子化合或沉积急性高磷酸盐血症挤压伤伴肌细胞坏死急性肿瘤细胞溶解胃肠道补充磷酸盐过多急性胰腺炎输入含枸橼酸的血液骨矿化过快骨饥饿综合征成骨细胞性转移维生素D缺乏患者维生素D治疗早期18低钙血症的症状和体征Neuromuscularirritability（神经肌肉激惹）Paresthesias（感觉异常）Laryngospasm/Bronchospasm（喉或支气管痉挛）Tetany（抽搐）Seizures（癫痫）Chvosteksign（面神经叩击征）Trousseausign（束臂征）ProlongedQTctimeonECG（心电图和心脏功能异常）19Tetanyisnotcausedbyincreasedexcitabilityofthemuscles.MuscleexcitabilityisdepressedhypocalcemiaimpedesAChreleaseatNMjunctionsHowever,theincreaseinneuronalexcitabilityoverridestheinhibitionofmusclecontraction.20低钙血症的临床表现神经肌肉症状对心脏的影响对眼睛的影响皮肤改变低血钙的临床表现与血钙下降的程度、速度、时间长短等因素有关21引起低钙血症的常见疾病甲状旁腺功能减退症维生素D缺乏或作用障碍22甲状旁腺功能减退症定义：甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism,简称甲旁减）是指甲状旁腺激素（PTH)分泌减少和（或）功能障碍的一种临床综合征。临床上主要包括：特发性甲旁减继发性甲旁减假性甲旁减假性特发性甲旁减低血镁性甲旁减23甲状旁腺功能减退症的病因和分类分类病因特发性甲旁减自身免疫病变单一性甲旁减伴其他内分泌腺功能减退内分泌多腺体自身免疫综合征继发性甲旁减手术后低钙血症(继发性甲旁减）手术损伤或功能性缺陷放射损伤甲状旁腺射线损伤甲状旁腺被浸润肿瘤浸润、铜、铁、铝沉积假性甲旁减（假－假性甲旁减）周围器官对PTH有抵抗性假性特发性甲旁减PTH分子结构异常生物活性低下低血镁性甲旁减低血镁抑制PTH合成分泌与生长发育有关的HPP新生儿低钙血症母亲甲旁亢或高钙血症DiGeorge综合征遗传性，先天性甲状旁腺缺如24病因和发病机制PTH从合成、释放、与靶器官受体结合到最后发生生理效应的过程中，任何一个环节的障碍都可以引起甲旁减。病因包括：PTH生成减少、PTH分泌受抑制和PTH作用障碍。25病理生理1、PTH缺乏，破骨作用减弱，骨吸收降低，骨钙释放减少；肾小管对钙的重吸收减少；2、PTH缺乏使肾小管1-a羟化酶活性降低，结果1，25（OH)2D3合成减少，肠钙吸收减少，引起低血钙，当血钙显著降低时，尿钙亦明显减少。3、PTH促进肾小管排泄磷的能力降低，导致高血磷、低尿磷。低血钙和高血磷是甲旁减的临床生化特征.低血钙继而引起一系列病理生理改变26低血钙临床表现一、手足搐Chvostek征Trousseau征深呼吸试验Erb征二、眼部表现三、精神神经系统表现四、其他27诊断病史、临床表现及实验室检查国内诊断标准：1）手足搐或麻木感2）低钙血症（2mmol/L,但血清白蛋白35g／L）3）血清磷增加或正常上限，肾小管磷重吸收率增高（TRP95%)，磷廓清率降低（6ml/min)。4）肾功能正常5）尿钙减低(50mg/d)6)脑电图示异常慢波及棘波7）尿中cAMP减少，对外源性PTH有明显增加反应1umol/h，10倍以上），尿磷增加35mg/24h28诊断中需注意的几个问题1、PTH对血钙的变化极为敏感，在血钙小于1.88mmol/L时，正常人PTH升高5~10倍，若此时PTH不升高或降低即表明PTH缺乏，需考虑甲旁减。2、血磷与甲旁减的严重程度有关，病情轻者血磷可无明显升高，但应处于正常高限，前提是肾功能应正常。3.PTH正常不能除外甲旁减，原因：假性特发性甲旁减和PTH测定方法。4.诊断时必须关注钙磷代谢以外的其他可能并存的疾病（纵向和横向思考）如自身免疫性多内分泌腺体综合征和结缔组织疾病。29维生素D缺乏或抵抗1,25(OH)2D3是VD最高生物活性形式维生素D缺乏是骨软化症最常见和最重要的病因，也是低钙血症的重要病因之一。30VitD的代谢与生理作用维持钙、磷的稳态PTH311,25(OH)2D3的生理作用1,25(OH)2D3是VD最高生物活性形式维生素D缺乏是骨软化症最常见和最重要的病因32维生素D缺乏的病因摄入不足日照不足、围产期缺乏、摄入过少、生长过快、素食吸收障碍小肠、胆道疾病、慢性胰腺疾病、胃大部切除代谢异常肝：（25OHD3合成减少或代谢增加）肾：慢性肾功能不全，1,25(OH)2D3合成减少药物：抗癫痫药如苯妥英钠或苯巴比妥合成减少或外周抵抗（先天性）VDDRI：1α-羟化酶活性降低VDDRII：VDR缺陷致1,25(OH)2D3抵抗33维生素D缺乏性骨软化症的特点骨软化症的临床特征低血钙、低尿钙为主可伴有轻度血磷降低（慢性肾功能不全时血磷可升高)碱性磷酸酶升高常伴继发甲旁亢（PTH升高)根据病史一般都能找到原发病因补充活性维生素D3治疗效果很好34低钙血症的治疗急性低钙血症的处理：发生低钙血症手足搐搦、喉痉挛、哮喘或癫痫样大发作时必须10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉缓慢注射，必要时4~6小时后重复注射。发作严重时可采用镇静剂控制抽搐与痉挛。慢性低钙血症的治疗：1、钙剂，视病因和低钙的严重程度而定。元素钙1~3g,甲旁减者需低磷饮食2、活性维生素D制剂3、血钙水平的要求：宜控制在2~2.25mmol/L之间。监测尿钙小于400mg/d35