医院获得性肺炎

医院获得性肺炎定义2004年由美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）发布的诊疗指南中，规定医院获得性肺炎（HAP）包括呼吸机相关肺炎和卫生保健相关肺炎。医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP），简称医院内肺炎（nosocomialpneumonia，NP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内产生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎（ventilatorassocialedpneumonia，VAP）是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后，或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP一种常见而严重的类型。卫生保健相关肺炎（healthcareassociatedpneumonia，HCAP）是指以下任何一种情况出现的社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血透诊所照料患者的工作人员。病原学1、HAP多数由细菌引起，细菌仍是当前HAP最常分离到的病原体，约1/3为混合感染。国外有报道在明确的HAP中，高达54%的标本未培养出微生物病原体。常见革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌；革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌（金葡菌）特别是MRSA。医院内肺炎的病原构成病原体构成比（%）革兰阴性杆菌（铜绿、不动杆菌、肠杆菌科）50—70金葡菌15—30厌氧菌10—30流感嗜血杆菌10—20肺炎链球菌10—20军团菌4病毒（CMV、流感病毒、RSV等）10—20真菌＜1不同的起病时间、基础状况、病情严重程度，甚至不同地区、医院和部门，HAP的病原谱存在明显差异。早发性HAP：以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和肠杆菌科细菌为常见。晚发性HAP：以耐药率高的革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯杆菌以及革兰阳性球菌如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）等多重耐药菌常见。多重耐药菌（MDR）病原体感染导致HAP、VAP、HCAP的危险因素1、肺炎发病前90天内用过抗菌药物2、肺炎发病前住院时间已超过5天3、所在社区和医院高发的细菌耐药率4、存在卫生保健相关肺炎（HCAP）的危险因素1）之前90天内曾住院超过2天2）住在疗养院及其他医疗机构3）家中输液治疗（包括抗生素）4）30天内进行透析治疗5）家庭伤口护理6）家庭成员存在MDR病原体5、疾病或治疗引起的免疫抑制2、厌氧菌感染所致HAP3、真菌感染所致HAP4、病毒感染所致HAP临床表现多为急性起病；咳嗽、脓痰常见；发热最常见；重症HAP可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。查体可有湿性啰音甚至实变体征。胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。诊断一、HAP的临床诊断二、病情严重程度评估三、病原学诊断HAP的临床诊断X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者，在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。①发热＞38℃；②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和（或）湿性啰音；④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。CPIS评分CPIS分值012气道分泌物少多多且脓性胸片无浸润散在片状体温36.5-38.4℃38.5-38.9℃≥39℃或≤36℃外周血WBC（4-11）×109/L＜4×109/L或＞11×109/L＜4×109/L或＞11×109/L且杆状核＞50%氧和指数＞240或ARDS≤240且无ARDS气道吸引物培养到细菌1种或无＞1种＞1种革兰染色发现相同细菌病情严重程度评估重症HAP标准：①需入住ICU；②呼吸衰竭需要机械通气或FiO2＞35%才能维持SaO2＞90%；③X线上病变迅速进展，累及多肺叶和空洞形成；④严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功能紊乱的证据（休克：收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg，需要血管加压药＞4h；肾功能损害：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，除外其他可解释原因），急性肾衰竭需要透析。病原学诊断虽然一些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的判断，但HAP病原谱复杂，多变，且多重耐药频发，应特别强调开展病原学诊断。呼吸道分泌物细菌培养要重视半定量培养，培养结果需参考细菌浓度，建立人工气道可将气管插管吸引物（ETA）送检。开胸肺活检采集标本进行病原学检查是诊断肺炎的金标准。治疗包括抗感染治疗，呼吸治疗如吸氧和机械通气，免疫治疗以及痰液引流等，其中以抗感染治疗最重要。重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗覆盖面不足会增加病死率。对重症HAP的最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌和MRSA等高耐药菌。HAP分类可能致病菌推荐的抗菌药物方案无MDR危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、敏感的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌头孢曲松、莫西沙星、环丙沙星、厄他培南早发任何严重程度有MDR危险因素上述病原体多重耐药菌：铜绿假单胞菌、产ESBL的肺克、不动杆菌和MRSA军团菌抗假单胞菌的头孢类/碳青霉烯类/β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂晚发联合抗假单胞菌的氟喹诺酮类或氨基糖苷类重症ATS/IDSA推荐的HAP抗菌药物选择谢谢！