神经科单病种质量管理工作实施方案

昆明市延安医院第1页昆明市延安医院神经科单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及昆明市延安医院《关于完善单病种管理工作的通知》的要求，结合神经科实际，特制定本实施方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导为加强对“缺血性卒中/脑梗死”单病种质量控制工作的领导，我科成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：组长：唐太昆专家组成员：毛希宏、邱学才、钟剑峰、战丽萍、李建辉、宋黎、陈建娥各医疗组负责人：邱学才、战丽萍、钟剑锋、宋黎各护理组负责人：信息报送员：魏欢昆明市延安医院第2页领导小组下设医疗、护理组，负责单病种质量管理的日常工作。三、具体工作职责：“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。执行医疗组职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。执行护理部职责：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。四、工作目标通过学习和实践“缺血性卒中/脑梗死”单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范“缺血性卒中/脑梗死”的临床医疗行为，争取1年内“缺血性卒中/脑梗死”的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。五、工作内容和安排昆明市延安医院第3页开展及规范“缺血性卒中/脑梗死”单病种诊疗常规和单病种上报工作。（一）准备和动员工作（2012年1月-2012年3月）1、学习卫生部办公厅、昆明市延安医院关于开展单病种质量管理控制工作的有关文件，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员科室人员积极参与单病种质量控制。2、根据“缺血性卒中/脑梗死”的ICD编码，检索2012年1月至2012年2月底的脑梗死收治情况，初步了解我科2012年1、2月份度单病种的基本质量控制指标。3、召开全科单病种质量管理工作会议，向全科人员汇报2012年1、2月份我科单病种的收治情况，动员相关人员做好单病种的质量管理和上报工作。4、我科单病种信息上报员参加医务科举行的单病种上报培训，发现并解决网络上报问题。（二）策划和落实阶段（2012年3月-2012年12月）1、制定方案并组织实施。在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“缺血性卒中/脑梗死”“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。昆明市延安医院第4页（1）成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之质量控制科。使用我院统一修改好的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”（）上报相关病例信息。登录后，请勿更改密码，并做好密码保护工作，确保系统安全。（3）从2012年3月1日起，各式开展“缺血性卒中/脑梗死”的信息上报工作，在完成“缺血性卒中/脑梗死”的每例诊疗后10日内报送相关病例信息，2012年1、2月份开展的诊疗病例信息于2012年3月31日前补报完毕。3、逐步建立和完善我科单病种质量控制体系（1）单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：“缺血性卒中/脑梗死”单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使科室不断改进。（三）工作总结阶段（2012年7月、2013年1月）昆明市延安医院第5页1、2012年7月10日前，提交单病种质量管理中期总结报告。2、2013年1月10日前，提交单病种质量管理全年总结报告。六、工作要求六个单病种质量控制指标是卫生部《2008年医院管理年活动方案》四项重点工作之一，也是《2009年医院管理年活动方案》八项重点工作之一。本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包括单病种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。本科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。昆明市延安医院第6页附件：“缺血性卒中/脑梗死”单病种质量控制指标脑梗死（ICD-10I63）（一）接诊流程。1.按照脑卒中接诊流程；2.神经功能缺损评估；3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。