神经科查体详解

神经系统检查神经系统检查神经系统检查是体格检查中的一部分，包括:①颅神经检查②运动功能检查③感觉功能检查④神经反射检查⑤自主神经检查注意事项：病人合作，耐心细致神经系统有无损害受损部位范围性质及程度神经系统检查第一节.脑神经检查感觉神经共12对，用罗马字母表示运动神经混合神经记忆名称：Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽Ⅹ迷走Ⅺ副Ⅻ舌下嗅神经感受器中枢终点（效应器）鼻粘膜大脑的颞页？用具：易挥发，，无强烈刺激，熟悉.如：香皂，牙膏，香水等。检查方法：用手指压一测鼻孔，另一侧吸入。障碍表现：减弱，消失，过敏，幻嗅.疾病原因：1.创伤，嗅沟脑膜瘤（单侧受损）2.感冒，鼻粘膜本身病变3.脑膜肿瘤，癫痫发作的先兆视神经视力视野眼底视力：一定距离确认眼前手指数目，检查有无感光及感光大小，常见于视神经炎视野：方法：眼底工具：眼底镜内容：视乳头，动静脉，视网膜，黄斑出现的异常：视乳头水肿，常见疾病：颅内肿瘤，脑部蛛网膜粘连，颅内出血，原发性视神经萎缩多发性硬化症，肿瘤压迫视神经，视网膜动脉硬化动眼.滑车.展神经神经支配肌肉：动眼神经：上睑肌、上下直肌、内直肌、下斜肌内脏运动核发出的纤维：瞳孔括约肌、睫状肌滑车神经：上斜肌展神经：外直肌动眼.滑车.展神经检查方法：要点：坐位、头勿转动、先左后右，距离40cm从中部开始（两眼平视）、不能划圆圈顺序：水平向外、外上、外下水平向下、向上、向下注意：观察眼球运动幅度、灵活性，是否同步有无眼球震颤，斜视、复视。动眼.滑车.展神经麻痹神经表现常见疾病动眼神经眼睑下垂，转动障碍，瞳孔散大出现复视滑车神经下楼梯时困难，头偏向一侧，眼球向下向外不能展神经眼球不能外展，出现斜视复视颅底肿瘤，框上列综合症结核性脑膜炎，脑疝少见…颅内高压，颅底粘连四.三叉神经分支：上颌支、眼支、下颌支传导：头面部的痛、温、触觉，及面部肌肉的本体感觉方法:观察、咬合、两侧比较三叉神经传导三叉神经意义：感觉减退或消失，感觉支病变咀嚼力减弱，下颌偏向患侧，运动支病变刺激性病损，放射痛，按压可诱发五.面神经支配面部表情舌前2/3味觉检查方法：额纹，眼裂，鼻唇沟，口角是否对称皱额，皱眉，闭目漏齿，鼓腮吹口哨是否对称有以上障碍者为面神经麻痹五.面神经舌前2/3味觉检查用棉签蘸盐水、糖水、醋等涂一侧舌前23出让被检查者表达出感受的味道另一侧同样方法。五.面神经分型中枢型周围型六.位听神经组成窝神经前庭神经方法：隔一定距离用手表测听力，与正常人对比六.位听神经意义:耳聋不能做出定位，还须依据邻近结构定位一侧耳聋伴同侧的面三叉神经的损害，常提示病变侧位听神经纤维瘤或颅底蛛网膜炎的可能前庭功能受损，病人站立不稳，眩晕等八.副神经支配：胸锁乳突肌和斜方肌的运动方法：观察肌肉是否有萎缩，有无斜颈，双肩是否在同一水平，给予阻力比较两侧肌力意义：一侧损伤，该肩下垂、耸肩无力、头不能或无力转向对侧，见于颈椎骨折等九.舌下神经支配舌肌运动方法：伸舌观察有无偏斜，舍肌萎缩，震颤舌下神经经麻痹周围性中枢性表现常见病同侧舍肌瘫痪舌偏向患，肌萎缩有时有震颤神经根炎脊髓灰质炎舌偏向病变对侧舌肌无萎缩、震颤脑外伤、脑肿瘤脑血管病等第二节.运动功能检查◆一.随意运动与肌力◆二.肌张力◆三.肌容积◆四.不随意运动◆五.共济运动一.随意运动与肌力肌力的减弱或消失，称为“瘫痪”。（６级计分法）０级全瘫Ⅰ级仅有肌肉收缩Ⅱ级仅可平移Ⅲ级仅可抬高Ⅳ级可对抗外力Ⅴ级正常肌力——肢体自主运动的力量肌力分级：中枢性与周围性瘫痪的鉴别肌张力增强减弱或消失肌萎缩无有腱反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪的诊断瘫痪的类型单瘫大脑皮层病变交叉瘫脑干病变偏瘫大脑内囊病变交叉瘫脊髓病变二.肌张力二）肌张力概念肌张力增高肌张力减低检查方法肌张力减低三.肌容积1.肌萎缩2.假性肥大肌萎缩肌肉萎缩肌肉肥大四.不随意运动1.震颤1.静止性震颤2.动作意向性震颤3.扑翼样震颤4.其他2.舞蹈样运动手足徐动.搐搦共济运动1.指鼻试验共济运动2.对指试验3.轮替动作4.跟膝胫试验5.罗母伯格实验第三节.感觉功能检查特殊感觉：嗅觉、视觉、味觉、听觉。一般感觉：浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。复合感觉：实体觉、图形觉等。一般感觉检查法及其感觉传导路痛觉.触觉运动觉.位置觉复合感觉体表图形觉实体辨别觉两点辨别觉皮肤定位觉感觉障碍的性质感觉丧失感觉减退感觉过度感觉过敏感觉异常感觉分离感觉障碍的类型末梢型神经根型脊髓型内囊型脑干型皮层型第四节.神经反射检查反射是最基本的神经活动。反射弧包括：①感受器②传入神经元③连络神经元④传出神经元⑤效应器反射弧是通过固定的脊髓节段及周围神经，对定位诊断有重要意义。三神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。反射检查包括●浅反射●深反射●病理反射●脑膜刺激征1.浅反射(皮肤、粘膜反射）角膜反射●腹壁反射（上：胸7-8）（中：胸9-10）（下：胸11-12）●提睾反射（腰1-2）跖反射●肛门反射（骶4-5）一浅反射1角膜反射（cornealreflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。角膜反射反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。角膜反射浅反射减弱或消失●中枢性或周围性瘫痪●昏迷、麻醉、深睡●一岁以内婴儿腹壁反射上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓8～10节下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11～12节上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。腹壁反射一浅反射②腹壁反射方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩腹壁反射一浅反射3.提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓1～２节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。趾反射二深反射刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。2.深反射（肌腱反射，肌牵张反射）●肱二头肌反射（颈5-6）●肱三头肌反射（颈6-7）●桡骨膜反射（颈5-8）●膝反射（腰2-4）●踝(跟腱)反射（骶1-2）上肢深反射检查二深反射1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。肱二头肌反射二深反射2.肱三头肌反射(tricepsreflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。肱三头肌反射二深反射3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5～８节。桡骨膜反射桡骨膜反射下肢深反射检查二深反射4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。膝反射二深反射5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。跟腱反射深反射减弱或消失●周围性瘫痪●肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）●神经性休克●深昏迷、深睡、深麻醉、大量镇静药●某些健康人深反射增强●锥体束损害（常伴反射区扩大）●某些神经肌肉兴奋性增高的疾病（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）深反射临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。三病理反射椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。3.病理反射（锥体束损害、1岁内婴儿）●巴彬斯基(Babinski）征●查多克（Chaddock）征●奥本海姆（Oppenheim）征●戈登（Gordon）征●霍夫曼（Hoffmann）征●罗索里摩（Rossolimo）征三病理反射１.Babinski征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。Babinski征病理反射检查方法病理反射２.Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。Oppenheim征病理反射３.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。Gordon征病理反射４.Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。Chaddock征三病理反射５.Hoffmann征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。Hoffmann征Hoffmann征Rossolimo征病理反射阳性临床意义●锥体束受损的重要体征（锥体束征）●昏迷、深睡、用大量镇静药后.●一岁以下婴儿（正常的原始保护反射）病理反射６.阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。四.阵挛1.髌阵挛2.踝阵挛踝阵挛4.脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹)③布鲁金斯(Brudzinski)征②克匿格（Kernig）征①颈强直四脑膜刺激征脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征：1．颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。颈项强直颈强直四脑膜刺激征2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。Kernig征四脑膜刺激征3.Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。Brudzinski征布氏征克氏征脑膜刺激征阳性临床意义●脑膜炎、蛛网膜下腔出血等●颈椎病变、坐骨神经病变等五Lasegue征Lasegue征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度～40度为阳性，见于坐骨神经痛。Lasegue征五）、Lasegue征(直腿抬高试验)第五节.自主神经功能检查皮肤颜色和温度眼心反射卧立位试验皮肤划痕试验测定Valsalva动作心率变异性