神经科相关会诊问题

综合医院神经科常见会诊问题某综合医院神经内科出会诊总结2005/7/25~2005/12/31出会诊总数235例内科104例外科131例020406080100120140内科外科会诊科室分布（内科）010203040系列1371615119322117心内血液肾内呼吸消化内分肿瘤老年内科内科未分会诊科室分布（外科）020406080系列1731715125531普外骨科肝移植胸外科妇产科泌尿外科肾移植血管外科会诊结果本院会诊中，外科会诊略多于内科会诊出会诊总数235例内科104例外科131例020406080100120140内科外科会诊常见疾病带状疱疹后神经痛周围神经病截瘫良性位置性眩晕副肿瘤综合征神经科疾病脑血管病脑梗塞脑出血TIA癫痫老年性痴呆会诊常见疾病系统疾病相关神经系统病变肝性脑病肾性脑病肺性脑病内环境紊乱休克低血糖昏迷全身系统疾病肿瘤转移药物不良反应脑梗塞45例EP27例内环境紊乱12例脑出血10例系统肿瘤转移8例肝性脑病3例休克3例老年性痴呆3例低血糖2例位置性眩晕2例药物不良反应2例肾性脑病1例肺性脑病1例缺血缺氧性脑病1例带状疱疹后神经痛1例周围神经病1例截瘫1例TIA1例副癌综合征1例会诊常见疾病05101520253035404550脑梗塞脑出血休克位置性眩晕肺性脑病周围神经病副癌综合征会诊结果结论：本院会诊中，神经系统疾病占73%（91/123）脑血管病占44%（55/123）癫痫占21%（27/123）系统疾病相关神经系统病变占26%（33/123）术后精神异常术后脑卒中外科会诊常见症状术后意识障碍33例术后烦躁16例术后谵妄5例术后其它精神异常2例术后痫性发作10例术后脑缺血性卒中（偏瘫等）24例术后出血性卒中（头痛、偏瘫）2例脑卒中内科会诊常见症状脑缺血性卒中（偏瘫等）21例出血性卒中（头痛、偏瘫）10例痫性发作17例烦躁16例意识障碍15例头晕、头痛11例精神异常4例会诊常见症状意识障碍50偏瘫、偏身麻木、口齿含糊48痫性发作27术后精神异常21头痛18其它精神异常13头晕9呕吐1神经痛1截瘫1意识障碍诊断与鉴别诊断定义意识（consciousness）大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力。或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。定义意识障碍人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，严重者昏迷。解剖结构脑干上行网状激活系统（ascendingreticularactivatingsystem）双侧大脑半球意识障碍程度嗜睡唤醒后定向力基本完整，能配合检查。昏睡较深的睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。昏迷患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。意识障碍程度急性意识模糊状态表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。谵妄状态较意识模糊严重，定向力和自制力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻觉。病因1、重症急性感染：败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎)等。病因2、颅脑非感染性疾病(1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。(2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。(3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折。(4)癫痫病因3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾病：重度休克、心律失常引起Adams-Stokes综合症等。5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中毒、低钠血症等。病因6、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、日射病、高山病、触电、淹溺等。发病机制脑缺血、脑缺氧、GS供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。临床表现1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当剌激去除后又很快入睡。临床表现2、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻度下降。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。3、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳)可唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。临床表现4、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持续的中断或完全丧失。(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。临床表现(2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均无反应，对于剧烈剌激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌激全无反应，深、浅反射均消失。临床表现5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。鉴别症状去皮质综合征（decorticatesyndrome）双侧大脑皮层受损无动性缄默症（akineticmutism）脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。闭锁综合症（locked-insyndrome）双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损。鉴别症状脑死亡（1981年）所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。无反应脑干反射缺损呼吸反应缺失诊断及鉴别诊断问诊要点1、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度；2、有无伴随症状；3、既往病史；4、有无服毒或毒物接触史。诊断及鉴别诊断意识障碍判断是否是意识障碍意识障碍症状鉴别意识障碍程度判断意识障碍伴随症状诊断及鉴别诊断伴随症状1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒。2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒，银环蛇咬伤。诊断及鉴别诊断3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫、低血糖状态。4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒等。5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。诊断及鉴别诊断6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。7、伴低血压：各种原因的休克。8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫癜见于严重感染和出血性疾病。9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血。诊断及鉴别诊断10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变。老年病人术后急性精神障碍术后急性精神障碍定义术后精神障碍（postoperativementalstatechanges）是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。术后急性精神障碍分类术后急性精神混乱状态（postoperativeacuteconfusionalstate）术后谵妄（postoperativedelirium）术后认知障碍（postoperativecognitivedysfunction）术后急性脑衰竭（postoperativeacutebrainfailure）术后器质性脑综合征（postoperativeorganicbrainsyndrome）术后毒性精神病（postoperativetoxicpsychosis）等发病率手术类型精神障碍发生率（％）主动脉瘤手术~46心内直视手术7－77肝肺移植手术~50骨科大手术13－41上腹部手术7－17发病率术后认知功能障碍发生率：手术类型发生率小儿停循环心脏手术25－45％中年人非心脏手术19％某综合医院2001年12379例麻醉病人中65岁以上老年病人占26.3％。某综合医院SICU1999年11月至2002年3月期间年龄≥65岁术后老年病人380例，不包括神经外科、肝硬化门脉高压手术及老年性痴呆病人。手术类型例数精神障碍发生率（％）普外组2213415.38骨科组17211.76泌尿组1417.14普胸组58813.79体外组702332.86合计3806817.89相关因素卡方值P值年龄0.24560.6202性别0.83150.3618普外手术0.57950.4465骨科手术0.22260.6371泌尿手术0.39680.5288普胸手术0.07830.7796体外心脏手术17.42540.0001＊合并高血压4.96440.0259＊合并糖尿病6.71090.0096＊围术期低血压或低氧35.39160.0001＊术后高血糖0.21540.6426多因素分析发病因素1.高龄2.高血压与糖尿病3.心脑血管疾病4.长期酗酒或服用某些药物5.手术和麻醉体外循环麻醉用药发病因素6.围术期生理变化术中因素术后因素7.精神因素和环境8.基因载脂蛋白E（ApoE）基因胆囊收缩素（CCK）基因突变发病机理不清楚，与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。发病机理刘存明等报道，术后烦躁矛盾反应可能是苯二氮作卓类药物改变了脑内多种神经递质(如：儿茶酚胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等)的水平，从而导致一些敏感个体产生“去抑制行为”。刘存明，张国楼，王忠云，等.咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的讨论.临床麻醉学，2005，21：20-22.临床表现根据临床表现，术后精神障碍可分为：1.躁狂型表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；2.抑郁型表现为对刺激的反应下降和退怯行为；3.混合型在躁狂和抑郁状态间摆动。临床表现术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间容易发作。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，70%的病人可出现错觉和幻觉。辅助检查CT和EEG检查CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。EEG对术后精神障碍的诊断有重要价值。脑电波节律普遍减慢，尤其是α节律，减慢程度与认知损害的严重性相关；还可出现σ和θ波。这些变化也见于高龄和痴呆病人，因此，需要动态EEG来观察。预防1.充分的术前准备（包括心理安慰）。2.选择适宜的手术方式和麻醉用药。3.维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足的氧供。4.术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染或其他并发症。治疗1.一般性治疗包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。2.药物治疗主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。3.心理治疗主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。治疗氟马西尼是一种竞争性拮抗药，可逆转苯二氮卓引起的意识丧失、镇静、呼吸抑制和抗焦虑，减轻术后烦躁［5］。作用机制是通过与苯二氮卓药物竞争性结合中枢神经系统细胞膜受体，即占据苯二氮卓的受体结合部位，从而干扰了苯二氮卓类药物的中枢作用，并可迅速清醒，优于通常采用的加深镇静深度方法。［5］丛远军.氟马西尼用于开胸手术全麻后拮抗咪唑安定残留作用的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2004，20：46.总结综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病率高，发病因素和机理复杂，对老年病人造成的危害非常大，且很容易被医务人员所忽视，因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识。痫性发作痫性发作定义：各种痫性发作症状的发作过程，