慢阻肺的认识与稳定期的管理

慢阻肺的认识与稳定期的管理呼吸内科由振华慢阻肺的认识什么是慢阻肺？慢性阻塞性肺疾病（COPD），简称“慢阻肺”是可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展与气道和肺脏对有毒颗粒或气体慢性炎症反应增强有关急性加重和并发症影响着疾病的严重程度Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014慢性阻塞性肺疾病全球策略我国40岁及以上的人群中患病率约8.2%意味着4300万患者男性患病率12.4%女性患病率5.1%慢阻肺离我们有多远？ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed2007;176(8):753-760得了慢阻肺，会有哪些症状？咳嗽呼吸困难慢阻肺患者最重要的症状约一半患者均有此症状1咳痰喘息和胸闷食欲减退抑郁。。。1.ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-7602.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264吸烟可以明显增加慢阻肺的发病率，80%-90%的慢阻肺患者为吸烟者慢阻肺的危险因素空气中的烟尘和二氧化硫会使慢阻肺急性发作显著增加，PM2.5和PM10也可能与慢阻肺的发生有关二氧化硅，煤尘，棉尘等粉尘以及烟雾，过敏原，工业废气等化学物质均可导致慢肺阻的发生呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要因素慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264赵燕妮,王广发.吸烟与慢性阻塞性肺疾病中国医学前沿杂志(电子版)2012;4(1):15-19慢阻肺是持续进展的疾病轻重疾病早期(轻度)疾病中期(中度)疾病晚期(重度,死亡)•呼吸困难：越来越重•咳嗽咳痰：越来越频繁•住院：次数越来越多•活动能力：越来越弱•劳动和工作能力：渐渐丧失•生活质量：越来越差Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014GOLDPatientGuide.2012任何阶段都有可能同时伴有其他慢性疾病，增加严重程度(骨质疏松症、心血管病、感染等)慢阻肺是中国人群第三大杀手•目前中国有超过4000万的慢阻肺患者，每分钟有2.5个人死于该病1缺血性心脏病脑卒中COPD2010年：各种疾病死亡人数（万人）2每年近100万人死于慢阻肺1.王丽新.《自我保健》.2012年第11期2.GonghuanYang,etal.Lancet2013;381:1987–2015万人慢阻肺带来沉重的经济负担直接费用门诊费用住院费用零售药店购药费用额外营养费用交通费用保姆费用间接费用因病误工家属陪同看病、住院的误工情况何权瀛等中华结核和呼吸杂志2009;32(4):253-257调查发现，我国城市慢阻肺患者的年人均直接医疗费用为11,744元，直接非医疗费用为1570元。在职慢阻肺患者每年因病平均误工17天，家属因照顾患者平均每年误工14天。GOLDPatientGuide.2012Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014哪些人易得慢阻肺成人40岁或以上但40岁以下的成人也可患该病吸烟者绝大多数慢阻肺患者都是或曾经是吸烟者任何吸烟形式（包括二手烟）某些特殊人群家族有慢阻肺病史儿童期患过可能与成年期肺功能下降和呼吸困难有关的呼吸道感染病在某些特殊环境中工作或居住的人在会产生很多灰尘和烟尘的地方工作或居住慢阻肺诊断Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014*肺功能检查：在使用支气管舒张剂后FEV1/FVC70％，可确定为不完全可逆性气流受限、诊断慢阻肺。FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定*在中国，慢阻肺被严重诊断不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占慢阻肺患者百分比曾被确诊为慢阻肺无症状经肺功能测试诊断在调查中，所有被诊断为慢阻肺的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为慢阻肺，提示慢阻肺被严重诊断不足。ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-760慢阻肺早发现，早诊断，早治疗，少加重GOLD指南强调，凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，以及有危险因素暴露史患者应怀疑慢阻肺GOLD指南认为如患者存在如下5个问题中的3个以上，就应行肺功能检查1)是否经常咳嗽？2)是否经常咳痰？3)是否比同龄人更容易气短？4)年龄是否超过40岁？5)现在是否吸烟或者是曾经吸过烟？Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014慢阻肺及早治疗获益多及早发现慢阻肺，越早治疗，越有利于延缓肺功能下降速度，延缓慢阻肺的疾病进程，降低死亡风险。慢阻肺评估测试（CAT）从不咳嗽012345总是在咳嗽一点痰也没有012345有很多很多痰没有任何胸闷的感觉012345有很严重的胸闷感觉爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉012345爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来在家里能够做任何事情012345在家里做任何事情都很受影响尽管有肺部疾病，但对外出很有信心012345由于有肺部疾病，对离开家一点信心都没有睡眠非常好012345由于有肺部疾病，睡眠相当差精力旺盛012345一点精力都没有总分≥10分即为症状严重慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264mMRC呼吸困难评分改良版英国医学研究委员会呼吸问卷呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度0级只有在剧烈活动时感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气4级因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难分级≥2级即为症状严重慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264肺功能评估气流受限程度肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值Ⅰ级轻度≥80%Ⅱ级中度50%-79%Ⅲ级重度30-49%Ⅳ级极重度＜30%慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264FEV1：第一秒用力呼气容积注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值得了慢阻肺，我该怎么办？进行系统的检查和评测，了解自己的病情明白慢阻肺无法治愈，但可防可治了解容易诱发慢阻肺的危险因素，避免接触正确认识疾病长期规范管理疾病在医生的指导下坚持长期药物治疗戒烟进行康复治疗改善生活方式慢阻肺需要长期管理气流受限炎症小气道病变气道炎症气道重建肺实质病变肺泡附着丧失弹性回缩减弱Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014气道炎症的持续性以及疾病进展性均决定了慢阻肺需要长期治疗重视慢阻肺长期治疗目标Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised20141短期目标：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现2长期目标：降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的急性加重(AECOPD)我们不但要关注当前症状的缓解，更要坚持长期治疗，降低未来风险！坚持长期治疗推荐长期用药，规范治疗至少3个月，使用CAT工具进行评估不可随意停药如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗长期治疗带来更多获益长期治疗可以显著延缓疾病进展，减少急性加重发生，改善生活质量，减少住院，降低死亡风险遵医嘱，定期复诊交流病情的变化和用药后的感受，咨询治疗过程中的疑问和医生共同探讨和调整治疗方案补充要长期使用的药物慢阻肺认识误区1.长期抽烟的人出现咳嗽、咳痰是理所当然的？2.我平时没有什么症状，也没有觉得呼吸困难，因此不用治疗？3.病情严重时才需要药物治疗?4.我现在感觉挺好的，可以停药了?5.慢阻肺药物中含有激素，不能长期使用?6.长期使用抗生素可以预防急性加重?7.应该把好药留到疾病加重了再用，不然到时候就没有药用了?慢阻肺稳定期的管理稳定期的管理目标减轻和缓解当前症状，改善运动耐力，改善健康状况减缓疾病进展，减少急性加重风险，提高生活质量改善症状：减轻症状；增强活动耐力改善健康状态降低风险：预防疾病进展恶化预防和治疗急性加重减少死亡COPD稳定期治疗目的COPD稳定期管理要点中重度慢阻肺患者首选联合治疗（ICS+LABA）*ICS/LABA或LAMAICS/LABA和/或LAMASABA或SAMA必要时LABA或LAMA2次或更多1症状mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT10+GOLD4GOLD3GOLD2GOLD10气流受限程度ACBD急性加重发作史/年Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014*ICS：吸入糖皮质激素;LABA：长效β2受体激动剂SABA：短效β2受体激动剂；LAMA：长效M受体阻断剂；SAMA：短效M受体阻断剂稳定期的药物治疗稳定期的药物治疗茶碱类不作为一线治疗，推荐二线用药治疗安全窗窄，副作用大稳定期的药物治疗稳定期原则上不推荐使用抗生素阿奇霉素等稳定期的管理疫苗推荐COPD患者每年接种一次流感疫苗对于年龄大于65岁或年龄小于65岁但存在心脏疾病等合并症的患者，建议使用肺炎链球菌多聚糖疫苗年龄小于65岁、FEV1＜40%预计值的COPD患者，接种肺炎链球菌多聚糖疫苗可减少社区获得性肺炎的发生率稳定期的管理长期家庭氧疗PaO2≤7.3kPa或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症PaO2为7.3～8.0kPa，或SaO289%合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或红细胞增多症(血细胞比容＞55%)的证据稳定期的管理肺康复肺康复运动训练戒烟营养支持患者教育肺康复的治疗获益提高活动耐力减轻呼吸困难的感知强度减少住院次数及天数减少COPD相关的焦虑抑郁加强上臂功能疗效维持时间长改善生存率呼吸肌训练与基础训练相结合益处更多急性加重住院后的加速康复增强长效支气管扩张剂的作用推荐：GOLDB-D患者结果随访3-12个月风险比较（平均）相对相应患者数（研究数）证据等级预设风险对照疾病管理组生活质量SGR评分-3.4~6.24降低3.71MD-3.71(-5.83to-1.59)1425(13studies)⊕⊕⊕⊕highCRQ呼吸困难模块评分降低0~0.2升高1.02MD1.02(0.67to1.36)160(4studies)⊕⊕⊕moderate功能锻炼耐力（6分钟步行距离）-38~36增加43.86米MD4