2013欧洲早产儿RDS

欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南《中华儿科杂志》2014年第10期原文：Neonatology,2013,103RDS定义：吸空气时患儿血氧分压50mmHg，存在中央性紫绀，须吸氧才能维持PaO250mmHg，并伴有典型胸部X线表现。2010年欧洲新生儿协作网的数据显示RDS发病率在胎龄24-25周早产儿为92%，26-27周为88%，28-29周为76%，30-31周为57%。近年来大型临床试验表明胎龄26-29周患儿接受早期CPAP治疗后，约有50%无需气管插管或肺泡表面活性物质治疗。一、产前预防超声检查宫颈长度及检测阴道分泌物中胎儿纤维连接蛋白含量有助于预测是否存在早产风险。存在RDS风险的早产儿应在具备专业复苏技术、能提供后续呼吸支持（包括气管插管和机械通气）的中心出生。发生未足月胎膜早破时使用抗生素可以推迟早产发生。但由于阿莫西林克拉维酸复合剂会增加新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生风险，应尽可能避免使用。对先兆早产孕妇使用硫酸镁可以降低新生儿脑瘫的发生率。对既往有早产病史及宫颈过短的产妇进行孕激素补充治疗可以延缓早产的发生。短期使用保胎药可以延缓分娩，争取时间使产前激素起效。对预期早产的产妇进行产前激素治疗可以降低新生儿病死率，降低新生儿RDS\,NEC,脑室内出血的发生率，单疗程产前激素治疗对产妇和胎儿短期内无不良影响。目前推荐对所有孕34周前先兆早产的产妇进行产前激素治疗，对34~36周的产妇，激素治疗并不能明显改善早产儿预后。产前激素治疗的最佳时间是距分娩24小时至7天内，超过14天则疗效降低。首剂倍他米松结束后1周可对先兆早产孕妇重复单疗程治疗，这样可以降低RDS及其他短期内危及胎儿健康的疾病的发生率，但胎儿出生体重会有所下降。推荐：1、应将存在极早产高风险的孕妇转到具有诊治RDS经验的围产中心。（Ｃ）2、对所有23~34周存在早产风险的孕妇给予单剂疗程激素治疗。（Ａ）3、再次出现早产征象时，如果距第一个疗程超过2~3周且胎龄33周，可给予第二个疗程治疗。（Ａ）4、对未足月接受剖宫产的孕妇也应考虑产前激素治疗（B）。5、对未足月胎膜早破的孕妇应给与抗生素治疗以降低早产风险。（A）6、对可能早产孕妇应考虑保胎治疗，以争取时间完成一个疗程产前激素治疗和（或）将产妇安全转运到围产中心。（B）二、产房复苏早产儿传统处理方法：生后立即断脐，置于远红外辐射台，接受初步呼吸支持，100%纯氧正压通气，要求达到胸廓起伏，肤色转红。目前质疑：快速钳夹脐带——挤压脐带血或延迟钳夹30~60s，可使血容量增加、后续输血减少、NEC发生率降低、脑室内出血降低50%。100%纯氧复苏——会增加足月和近足月儿病死率。应使用空氧混合器，调节吸入氧浓度与正常新生儿生后上升趋势一致。在出生后过渡阶段，经脉搏血氧仪右手从60上升到80%需要5分钟，达到85%需要10分钟。复苏初始吸入氧浓度——对存在自主呼吸的早产儿，生后立即开始持续正压通气，可使患儿血氧饱和度正常过渡而无需额外給氧。复苏初始，大多数小于32周早产儿可设定在21~30%，除非有持续心动过缓或紫绀才需要增加氧浓度。肺保护策略——无论潮气量过大过小，对未成熟肺都是不利的。提倡早期使用能提供额外控制性充气的CPAP，能减少机械通气和PS治疗的需求。可通过面罩或将较短的气管内导管置于鼻咽部实施CPAP。T组合复苏装置可在CPAP基础上控制输出气流，并可测量吸气峰压。如果要使肺复张，25cmH2O（1cmH1O=0.098KPa）压力持续充气15秒比重复手动充气效果更佳。自动充气式气囊，除非使用安全阀并设置在40cmH2O，否则无法控制气道峰压、提供CPAP。如果需要插管，在使用PS及机械通气之前用比色法CO2检测可以快速验证插管是否成功。推荐：1、尽可能延迟钳夹脐带至少60秒，同时将新生儿放置低于母亲的位置，促进胎盘-胎儿输血（A）。2、复苏时使用空氧混合仪控制吸氧浓度。出生后应在患儿右手使用脉搏血氧仪监测心率和血氧饱和度，复苏初始吸入氧浓度控制在21~30%。之后根据脉搏、血氧饱和度调整（B）。3、对存在自主呼吸的患儿可通过面罩或鼻塞给予CPAP复苏，压力至少设定在5~6cmH2O(A)。4、气管插管仅用于经面罩通气无效的患儿（A）。对需要插管维持生命体征稳定的患儿应给与PS治疗。（A）5、产房复苏时应将胎龄小于28周早产儿置于塑料袋中或包裹在塑料薄膜中并置于辐射台，减少低体温发生风险。（A）6新生儿复苏时置于辐射台上，应在10分钟内实现伺服控制，避免过热。（B）三、肺泡表面活性物质治疗1、剂量：至少100mg/kg,尽早给药可以减少气漏，提高成活率。首次剂量之后可能需要加用一次，应根据患儿临床情况，氧需求量及药代动力学参数考虑重复用药的时机。2、方法：INSURE技术（气管插管—PS—拔管—CPAP）可以避免机械通气，降低支气管肺发育不良（BPD）发生率。近年来，对存在自主呼吸使用CPAP的患儿可以不经气管插管给予气管内PS，而是使用细导管给PS，可以避免传统气管插管。还有通过现代膜雾化器进行PS治疗。制剂：天然的（含磷脂）优于人工合成的（无蛋白）。固而苏（猪肺）100~200mg/Kg（1.25~2.5ml/Kg）推荐：1、对RDS患儿使用天然PS(A)。2、下列情况在产房开始使用PS:未接受产前激素治疗的超早早产儿或需要气管插管复苏的患儿（A）。3、对RDS患儿尽早使用PS，胎龄26周吸入氧浓度0.3;胎龄26周，氧浓度0.4时应开始治疗。4、固而苏起始剂量200mg/Kg优于100mg/Kg。5、考虑使用INSURE技术。6、如果有RDS进展迹象，如持续需氧或机械通气，则应给予第二剂、甚至第三剂PS。四、复苏稳定后的氧疗目前已经明确过渡氧疗会导致早产儿视网膜病（ROP），并一定程度上与BPD有关。血氧饱和度波动同样会增加ROP发生风险。推荐：1、接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在90~95.（B）2、PS治疗后应快速降低FiO1，避免出现血氧高峰。（C）3、应避免患儿出生后血氧饱和度波动。五、无创呼吸支持近年来，经鼻间歇正压通气NIPPV已经成为代替CPAP的一个常用方法。在避免再插管、治疗呼吸暂停方面可能优于CPAP。推荐：1、对于所有RDS高危新生儿，例如胎龄30周而无需机械通气，应在出生后立即开始CPAP，指导临床症状好转并平稳。（A）2、CPAP设备并不重要，但应使用较短的双鼻孔塞或面罩，起始压力应设定在至少6cmH2O（A），之后CPAP压力应取决于患儿病情、氧合和灌注情况（D）。3、RDS最佳治疗方案是在CPAP同时尽早开始肺表面活动物质治疗（A）。4、NIPPV可以减少CPAP无效患儿拔管失败的风险，但NIPPV与CPAP比较可能不具备明显的远期优势（A）。六、机械通气策略机械通气的目的是保持患儿可以接受的血气指标，并尽可能减少肺损伤、血流运动学障碍及其他不良事件的发生。虽然机械通气会损伤肺组织，但对于许多CPAP治疗无效的RDS患儿是十分必要的。机械通气包括传统的间歇正压通气（IPPV）和高频振荡通气（HFOV），与通气模式相比，通气方法更为重要，对不同的患儿应采用最合适、最有效的通气方法，对于IPPV治疗无效的严重呼吸衰竭患儿，可以使用高频振荡进行抢救以减少肺气漏的发生，但可能会增加脑室内出血的发生。肺损伤短期内会导致肺气漏，如气胸或间质性肺气肿，远期会导致BPD。为了确定常频机械通气最佳PEEP，每次明显调高PEEP后都要根据患儿FIO2和PaCO2变化及呼吸力学改变进行评估，调整气道压力过程中，出现血氧饱和度不佳时的闭合压力基础上增加1-2cmH2O就是HFOV最佳持续肺扩张压。如果机械通气患儿在肺表面活性物质治疗后出现病情恶化，或平均气道压力增加后患儿出现吸入氧浓度增加，都应考虑肺过度充气。低碳酸血症易导致BPD和脑室周围白质软化，应避免发生。降低机械通气患儿病死率和BPD和脑室周围白质软化，应避免发生。降低机械通气患儿病死率和BPD发生率的最好方法是实用目标潮气量进行同步机械通气。潮气量的初始设定为4-5ml/kg，然后，根据患儿PaCO2和呼吸动力学进行调整，需要注意的是，随着患儿出生后日龄的增加所需的潮气量也会增加，尤其是超低出生体重儿。研究表明，通过气管插管进行机械通气与之后发生的BPD和神经系统后遗症有关。提高无创通气成功率和缩短机械通气时间的策略包括：1、咖啡因治疗。应作为极早早产儿RDS常规治疗的一部分以提高拔管成功率，降低BPD发生率。对使用机械通气的患儿越早使用咖啡因获益越多。2、可允许性高碳酸血症。Ph水平在前5天内最低为7.22,5天后为7.20。可提早拔管缩短机械通气时间。3、出生后激素治疗。2010年美国儿科学会推荐对出生1~2周后仍依赖呼吸机的患儿使用低剂量地塞米松（0.2mg/kg/d）治疗，可促进拔管，降低BPD发生，但有增加脑瘫发生的风险（出生1周内使用）。推荐：1、其他呼吸支持治疗无效时应实用机械通气（B），尽量缩短机械通气时间，以减少对肺组织的损伤。2、应实用目标潮气量通气以缩短呼吸机使用时间，降低BPD发生率（A）。3、高频振荡通气可作为抢救性治疗（B）。4、撤机过程中可允许中等程度高碳酸血症，但需保持PH7.22（B）。5、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化发生风险，应避免发生（B）。6、咖啡因可用于治疗新生儿呼吸暂停并能促进撤机（A）。咖啡因也可用于存在需要机械通气风险的患儿，如需要使用无创呼吸支持的出生体重1250g的患儿（B）。7、对机械通气1-2周后仍不能拔管的患儿可使用短疗程低剂量或极低剂量地塞米松治疗，并促进拔管（A）。七、败血症的预防性治疗先天性肺炎临床表现可能类似于RDS，虽然大肠杆菌和其他病原可常见到，但最常见的病原菌是B组链球菌。一直以来认为对所有RDS患儿最好进行血培养筛查，同时寻找败血症的证据（中性粒细胞减少和CRP增高），但早产儿长时间经验性抗生素治疗易发生包括NEC在内的一系列不良反应。RDS低危病例如择期剖宫产，目前认为不需要常规使用抗生素。对已知B组链球菌定植的产妇在分娩时给予抗生素治疗可以减少早发型新生儿败血症的发生。推荐:1、可以使用抗生素治疗RDS患儿直至排除败血症，但应尽可能使用窄谱抗生素并缩短疗程。常用方案包括青霉素或氨苄青霉素联合一种氨基糖苷类（D）。一旦排除败血症立刻停用抗生素（C）。2、在侵袭性真菌感染高发的中心，推荐对出生体重1000g或胎龄小于等于27收的患儿预防性使用氟康唑，出生后第一天开始用药，每次3mg/kg，每周2次，连续用药6周（A）。八、支持治疗1、体温、液体和营养管理为减少非显性失水，应使用隔热板，尽量减少使用辐射台时间，置于暖箱中。皮肤温度设定在36.5℃，湿度60~80%。皮肤接触和袋鼠式护理可以最大程度保持母婴亲密关系。液体管理——早期补液，逐渐加量，适度限制液体摄入在降低动脉导管开放和NEC发生率方面有积极的作用。应尽早开始使用10-20ml/（kg*d）母乳进行微量肠内或营养性喂养，促进胃肠道功能的发育和成熟，减少发生NEC。推荐：1、应始终维持体温在36.5-37.5℃（C）；2、患儿置于暖箱时，起始静脉补液量应为70-80ml/（kg*d），极度不成熟患儿可能需要更多（D）；3、应根据血清钠水平和体重丢失情况调整补液量（D）；4、出生后数天内应限制补钠，尿量增多后逐渐开始补钠，同时密切监测液体平衡和电解质水平（B）；5、应在生后第1天开始肠外营养以避免生长限制，如果耐受良好，应快速加至蛋白3.5g/（kg*d），脂肪乳剂3.0g/（kg*d），（C）。2、血压、组织灌注的维持及动脉导管开放的治疗。低循环血流量和低血压治疗对预测患儿远期预后不良十分重要。早产儿血压与循环血量之间并不存在密切关系，尤其是生后前3d循环系统处于过渡期。轻度低血压和血压正常的超低出生体重儿所测得的脑血流量基本相似。生理盐水扩容目前已受到质疑，因为用来扩容的生理盐水会迅速分布到血管外间隙，可能会增加肺