CRRT血滤

CRRT的基础与实施永州市第三人民医院ICU周玉华CRRT的基本概念CRRT原理CRRT适应症CRRT实施CRRT常见报警及处理CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。1.溶质的大小2.滤器通透性3.血流量大小4.透析液流量1.提高跨膜压(TMP)2.超滤液一侧负压3.血液一侧正压4.适当减少前稀释5.增加滤器膜面积概念:指24小时置换液的总量.(又称超滤率)计算方法后稀释:(每小时后置换液量+脱水量)/体重前稀释:稀释比例×(每小时前置换液量+脱水量)/体重稀释比例:血泵流量×(1－红细胞压积)/血泵流量×(1－红细胞压积)+前置换液量/60混合稀释:稀释比例×(置换液总量+脱水量)/体重1.急性肾功能衰竭2.全身感染3.全身炎症反应综合征4.心脏手术后5.重度血钠异常6.顽固性心力衰竭7.横纹肌溶解8.中毒血液过滤器套件血管输入装置–双腔导管CRRT系统•六个泵1.血泵前泵(白)2.废液泵(黄)3.透析液泵(绿)4.血泵后泵(紫)5.血液泵(红)6.肝素泵(蓝)空气漏血回输管夾压压压压秤秤秤秤导管的构造动脉端静脉端侧孔侧孔动脉端静脉端再循环静脉端动脉端透析滤过效率降低20%-40%出血，血肿严密监测、压迫止血.心律失常及时调整导管位置.感染严格遵循无菌操作原则.血栓形成或静脉狭窄拔除导管并对症治疗.意外拔管和滑脱充分镇静、加强固定.3电解质、血气分析指标监测与动态调整2上机40min-2h及治疗间期凝血功能监测1了解机器压力指标必须熟练掌握的操作手动回血程序导管的评估与封管流程监测压力值的解读更换注射器泵及液袋操作管路正确的安装与连接校称物品的准备冲液置换液配套专用机器稳压器准备配套安装病人、护士、机器-确认是否新病人-选择治疗模式-安装-预冲-自检-调整-连接病人静脉通路准备协助做好患者准备工作，如翻身、排便等协助摆好体位、皮肤准备（保护好床单位）了解穿刺过程是否顺利穿刺成功，妥善固定，置管出皮刻度（静脉腔在内侧，动脉腔在外侧）督促医生规范封管血液透析导管使用时需注意：必须注意留置导管动静脉端在体表的位置，尤其对带侧孔的导管更需要注意其体表的位置，以尽量减少透析导管动脉端的侧孔与血管壁相贴，更有利于引血通畅（静脉端靠内侧）血管通路导管评估：通畅判定固定：置管深度标识患者体位：避免肢体过度屈曲，告知、心理护理感染预防及控制技术:无菌操作；专管专用；加强监测；换药封管：封管液种类、浓度、容量、时机及手法日常维护：交接班，换药，体位，意外拔管等血管通路维护核心技术导管流量的判断上机前回抽导管去除导管内肝素确认是否通畅血流量是否满足血滤需求判断导管的流量导管与配套管路的连接紧密、无缝隙避免气泡进入滤器严格无菌操作注意置管局部安全保护预防空气管路间连接紧密三通连接处针头插液袋管路的衔接处充分预冲，排除细小气泡更换液袋时连接血管通路时夹闭动静脉末端治疗参数前稀释,血流速尽可能高定时用生理盐水冲洗滤器管路如滤器情况良好,可逐渐延长冲洗间隔冲洗量和滤器管路容积量等量设置脱水将每小时冲洗量计算在内高容量前稀释法替代间断冲洗间断冲洗逐渐过渡到高容量前稀释如采取后稀释：超滤率（置换液+超滤）/血流速﹤30%无肝素治疗液体的管理封管方法1.双腔导管的动静脉接头处垫无菌巾2.碘伏消毒导管的动静脉接头2遍待干3.快速脉冲式注入(NS)20ml冲管4.用小容量2ml注射器2付抽吸NS2ml加肝素钠12500U混合液,注意缓慢注入，且注入的药液量,刚好是管腔的容量,在推注时立即关闭导管夹,5.用无菌方纱包好固定在大腿根部6.穿刺部位消毒换药，更换无菌敷料2-3层7.若重新封管，则先抽出保留管内的封管液、部分血液及血凝块,导管的维护红色：警告性警报-病人危险程度最高故障性警报-安全系统故障需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态黄色：警示性警报-需要采取措施使治疗继续需要操作者采取相应措施血泵和抗凝剂泵仍然正常工作绿色建议性警报-安全系统的信息提示一种安全系统认为操作者应当了解的状况治疗正常进行PRISMAFLEXFLEX警报分级调节置换液透析液的流速度排除以上诸多因素仍无法解决输入压力极端负值报警，应检查输入压力感应器。手动调校：1、按停止键，使血泵停转；2、用血管钳夹闭动脉采样口前段血路管和输入压接头后段血管3、将输入压力接头取出；4、用无菌注射器抽取无菌生理盐水1ml从采样口注入；5、重新安装输入压力接头,松开血管钳；6、按“继续”键进行治疗。按“忽略”键忽略该报警60秒，严密监控！CRRT常见报警处理常见报警可能原因处理输入压力极端负值动脉端流量减少，动脉管路打折，导管堵塞或贴壁。调整导管管路位置，冲洗导管，必要时更换导管。管路断开患者脱离动脉端。检查连接并旋紧所有管路连接处。回输压力极端负值静脉端回流不畅：静脉端管路打折或管路凝血；血流量设定过高压力传感器失灵。调整导管位置，冲洗导管。跨膜压过高达到滤器最大允许跨膜压；滤器凝血。降低超滤率；更换滤器。空气报警静脉壶内平面过低；静脉壶血液气泡过多或贴壁；置换液用完；管道连接处有空隙。调节排气室里的血液平面；放出过多气泡；及时更换置换液；检查管路密闭性。漏血报警血滤器破膜；血滤器预各管道连接不紧；漏血探测器有脏物沉积；探测器故障。更换滤器；检查管路密闭性；可忽略报警或冲洗管路。谢谢聆听