[精品]急性腹痛诊断思路ppt

腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。疼痛的产生：致病刺激痛觉感受器传入神经纤维痛觉中枢传出神经纤维按部位区分：•表面痛（皮肤）•壁膜痛（壁层胸腹膜）•深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织）•内脏病腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛两者综合的结果引起疼痛原因：•机械因子（皮肤挫伤）•化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓PH值）•局部缺血性因子•炎症性因子病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病512例腹痛•24小时明确诊断者482例94.1％•内科系统343例71.2％•普外科92例19.1％•妇产科38例7.9％•泌尿外科5例1％•胸外科4例0.8％•＞24小时诊断30例5.9％•其中始终未明确诊断2例消化系本身疾病-1一、胃肠1、急性胃炎；2、胃肠炎；3、消化性溃疡；4、消化性溃疡穿孔；5、小肠、大肠梗阻；6、肠穿孔；消化系本身疾病-27、肠扭转；8、Meckel憩室炎；9、Boerhaave综合征；10、炎性肠疾病；11、Mallory-Weiss综合征；12、肠系膜疾病；消化系本身疾病-313、嵌顿疝；14、阑尾炎；15、肠结核；16、肿瘤。消化系本身疾病-4二、肝胆胰1、急性胆囊炎；2、急性胆管炎；3、胆绞痛；4、肝脓肿；5、肝肿瘤破裂；6、急性胰腺炎。消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎；2、肺脓肿；3、肺栓塞；4、心绞痛；5、心肌梗死；消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞；2、脾自发性破裂；3、脾周围炎。三、泌尿系1、输尿管结石；2、肾绞痛；3、急性肾盂肾炎；消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；5、急性前列腺炎；6、尿潴留；7、膀胱破裂；8、肾梗死；9、睾丸炎；10、睾丸扭转。消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；2、急性缺血性结肠炎；3、肠系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜1、腹腔内脓肿、膈下脓肿；2、原发性腹膜炎；3、结核性腹膜炎。消化系以外疾病-5六、妇产科1、异位妊娠破裂；2、卵巢肿瘤扭转；3、卵巢囊肿破裂；4、急性输卵管炎；5、痛经；6、子宫内膜异位症；7、盆腔肿瘤。消化系以外疾病-6七、其他1、化学毒物如砷、铅中毒，2、药物过敏；3、糖尿病酮症酸中毒；4、血紫质病；5、带状疱疹；7、脊柱关节所致神经炎；8、功能性腹痛。诊断思路腹痛诊断程序流程图：腹痛体检‖病史发热(-)(+)非炎症炎症黄疸(肝胆胰病变)压痛部位下腹盆腔中腹上腹(肠、泌尿、生殖）（肠、血管、中毒）（胃肠、肝胆胰脾、胸）梗阻腹平片无粪有WBC增高肿瘤、结石RBC（+）尿OB（+）出血检查（含剖腹探查）腹痛诊断步骤-1确定急腹症的种类骤然发作难忍的剧烈痛、剑突下、后背烧灼感—血管破裂—穿孔快速进展性上腹脐周—恶心、内出血表现—肠系膜动脉血栓—肠绞窄—胰腺炎—宫外孕腹痛诊断步骤-2稳定进展性—炎症间断性—肠梗阻—肾绞痛非外科急腹症—宫外孕—糖尿病酮症酸中毒—主动脉夹层腹痛诊断步骤-3是否需要立即手术体检发现重要体征变化放射线检查内窥镜检查腹穿刺检查腹痛诊断步骤示意图除外危及生命病除外其它系统病及时转给相关科室腹痛消化科普外科消化道出血急性胰腺炎胆道疾病坏死性小肠炎嵌顿疝阑尾炎穿孔梗阻血栓脏器破裂主动脉夹层异位妊娠卵泡破裂卵巢缔扭转老年人的生理特点人到老年后在形态和功能上将发生一系列变化，表现为细胞数量减少和再生能力下降。老化特征：细胞分裂，细胞生长及组织恢复能力减低。神经系统发生进行性变及神经－肌肉反应速度减慢；基础代谢率降低；调节机体内环境稳定的诸因素发生障碍。人脑神经细胞大约有140亿个。40—70岁，减少20％70岁以上，减少30％导致老年人行动迟缓,智力衰退,记忆力下降。呼吸运动减退，潮气量减少，残气量增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压下降。肺功能：20岁100％60岁75％80岁60％随年龄增长心搏出量每年1％下降。65岁相当于25岁减少40％70岁相当于40岁减少50％衰老机体易发病：动脉硬化血栓闭塞高血压病糖尿病肿瘤老年人腹痛特点：老年人动脉硬化，老年人脑活动能力↓，敏感性↓，反应迟钝，对疼痛反应↓，全身症状明显，自觉症状轻。急性期发病隐匿，局部的阳性体征欠缺，应该体温增高并不增高，容易出现神经系统表现。容易发生并发症，容易出现脱水，低钾酸中毒，水电解质及酸碱平衡失调，休克。老年人并存疾病多，全身情况较差，一旦发病，病情发展很快，容易全线崩溃。处理：确诊之前，勿用强的止痛药和镇静药。常出现恢复期后衰弱，并存疾病多，处理时应兼顾处理。支持治疗。用抗生素，肾脏的排泄功能均有所降低，发生不良反应。老年人抗感染能力下降，一般抗生素难以奏效，较长时间应用易产生耐药性。老年人用抗生素易产生二重感染，肠道菌群失调，继发霉菌感染。加强护理。凡发病前没有任何征兆，突然提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。一、仔细询问腹痛的详细经过●腹痛发作的缓急程度●腹痛是在1—2h内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。▲起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。●腹痛的性质▲持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式.▲位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。▲小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。▲由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。●各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。▲例如溃疡病性腹病常为腹部“疼痛性不适”。▲急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；▲主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为“火烧样”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。▲痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止痛药物得到缓解；▲由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。▲应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。▲询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。▲溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。▲深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。表4急性腹痛病人疼痛性质的确定发作方式腹痛特点腹痛部位伴随症状病情定性可能诊断血管破裂重症胰腺炎宫外孕骤然腹痛（数秒钟内）动脉瘤破裂、心肌梗死、胃十二指肠穿孔剧烈难忍（麻醉剂无效）剑突下剑突下偏左剑突下后背灼烧感束胸感肠系膜动脉栓塞肠绞窄脏器缺血绞窄、脏器穿孔快速进展性严重而且恒定脐周上腹正中或弥漫不定上腹部下腹部恶心恶心呕吐脏器缺血绞窄重度炎症内出血右上腹右下腹腹内感染左下腹脏器炎症阑尾炎憩室炎梗阻性肠梗阻脐周梗阻性肾绞痛右下腹停止排便排气左下腹稳定进展性绞痛与缓解交替间歇性发病肝炎、胆囊炎、胆管炎食欲不振恶心、呕吐持久稳定钝痛腹胀、频繁呕吐恶心、呕吐或腹泻●腹痛的部位腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。▲右上腹痛多由急性胆囊炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿引起；▲右下腹痛则以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输尿管、输卵管炎的可能性大;▲左上腹痛则可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起；▲左下腹痛的常见原因则以结肠憩室炎为主；▲上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。▲中上腹脐周附近剧烈绞痛多由肠梗阻引起。中上腹左上腹右下腹中下腹左下腹下腹部阑尾炎，右嵌顿疝，肠梗阻，肠穿孔，肠结核，肿瘤盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等左嵌顿疝，乙状结肠扭转，结肠癌急性胰腺炎，胃穿孔，脾区病变，脾周围炎，脾梗死，膈下脓肿腹痛部位上腹部脐周病变名称小肠梗阻，阑尾炎早期，胃、肠炎，憩室炎右上腹急性胆囊炎，胆石症，十二指肠溃疡穿孔，右膈下脓肿，肝脓肿溃疡病穿孔，急性胰腺炎，阑尾炎早期表5常见引起急腹痛的腹内病变中上腹左上腹右下腹中下腹左下腹腹痛部位腹外病变上腹部右上腹右下肺及胸膜炎，肺脓肿，肺梗死，带状疱疹心绞痛，心肌梗死，糖尿病，酸中毒左下肺及胸膜炎，心绞痛，带状疱疹脐周化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏下腹部盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变膀胱炎，急性前列腺炎，尿潴留盆腔内左侧输尿管、输卵管、卵巢病变表6常见引起腹痛的腹外病变临床思路作为一名急诊科医生，应有全面知识，人体的统一体观点，跨学科的知识，科学的临床思路。在对急症腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断过程中养成对所有资料结果进行判断和逻辑分析的思路，掌握正确处理问题的方法。1.从症状入手病人以腹痛就诊，详细询问病史，病史的采集是诊断的钥匙。首先必须把腹痛这一症状的来龙去脉搞清楚，同时除腹痛以外有何伴随症状。腹痛的伴随症状（1）伴呕吐：▲若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss综合征等病引起。▲在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。▲对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。（2）伴便秘和停止排便排气是两个不同的症状表现。便秘本身不能作为机械性肠梗阻的特征。在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。（3）伴腹泻：对于外科急腹症的诊断意义不大。（4）伴肛门壁痛或排便痛（5）伴发热：发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见。在急性单纯性阑尾炎弥漫性腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。（6）伴黄疸：▲腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。▲腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。（7）伴便血，血凝块为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。（8）伴血尿，提示泌尿系统疾病（9）伴阴道出血▲如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。▲流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。▲如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。（10）伴阴道分泌物增多▲盆腔炎、子宫内膜炎▲子宫黏膜下肌瘤▲感染性流产、胎盘残留▲宫颈癌、子宫内膜癌晚期（11）伴排尿异常▲泌尿系感染▲前列腺肥大▲体积较大的子宫黏膜下肌瘤▲脱垂子宫嵌顿▲子宫内翻症▲子宫扭转▲剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎（12）伴贫血▲原有贫血性疾病▲大量腹腔内出血▲消化道出血▲大量阴道出血（13）伴晕厥▲腹腔大量内出血▲消化道出血尚未排出▲剧烈腹痛2.全身体检对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始,然后再作腹部检查。神智、病容、表情、有无贫血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。最后还要注意病人的体位。▲脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。▲腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。▲面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提示急性内脏出血▲呼吸浅表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹内。3.定位与定性诊断4.轻重缓急先除外危机生命的重症；其次，除外非本专业的腹痛，尽早转给相关科