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慢性阻塞性肺病（COPD）概念：是一种气流受限不完全可逆的肺部疾病。发病的关键机制是气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，而气道阻塞和气流受限则是其最重要的病理生理改变。肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对诊断COPD、评价其严重程度、了解疾病进展状况、判断预后和治疗反应都有重要意义。慢性支气管炎概念：慢支是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床表现以慢性反复发作性的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。患病率为3.2％，50岁以上的患病率高达15％以上。常并发阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病。病因：1、吸烟是慢性支气管炎最主要的发病因素；2、空气污染；3、感染，呼吸道感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素；4、免疫功能低下。临床表现：症状主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。1、咳嗽，慢性长期反复；2、咳痰，以白色粘痰为主，可有脓痰；3、喘息部分病人有喘息并伴有哮鸣音。体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征。分型：单纯型和喘息型。分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。检查：X线检查：可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，亦可无明显异常。呼吸功能检查；血常规；痰液检查。并发症：阻塞性肺气肿；支气管肺炎；支气管扩张。诊断：临床上凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年以上，在排除其他心肺疾患后，诊断成立；病程不足担忧明确的影像学表现或肺功能表现也可诊断。阻塞性肺气肿概念：肺气肿是指终末细支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。支气管扩张剂：支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流阻塞症状。主要包括B受体激动剂、抗胆碱能药物以及茶碱类药物等。临床表现：视：双侧胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；触：触觉语颤减弱；叩：肺下界下移过清音；听：双肺呼吸音减弱，心音遥远。思考：试述COPD诊断要点?防治原则？具有气流阻塞特征；气流阻塞呈进行性发展；部分有可逆性；可能伴有气道高反应；是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展；慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD；一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD；单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD。慢性肺源性心脏病概念：慢性肺心病是指慢性肺、胸廓或肺血管病变引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。病因：1、支气管，肺疾病：慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等；2、严重的胸廓畸形；3、肺血管疾病；4、神经肌肉疾病；5、其他，如睡眠呼吸暂停低通气综合征。临床表现：1、肺心功能代偿期（包括缓解期）：肺部原发疾病表现；肺动脉高压和右心室肥大体征。2、肺心功能失代偿期（包括急性加重期）：（1）呼吸衰竭：低氧血症：除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵语、抽搐和昏迷等症状。CO2潴留：头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神症状，以致死亡。（2）心力衰竭。并发症：1、肺性脑病：慢性肺胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、CO2潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合征。2、酸碱平衡失调及电解质紊乱：肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症；治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症而加重神经系统症状。3、心律失常；4、休克；5、消化道出血；6、其他，弥散性血管内凝血（DIC）。治疗：（1）利尿剂：通过抑制肾脏钠、水重吸收而消除水肿，减少血容量，减轻心脏前负荷。有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊乱的副作用；因此宜小剂量、作用轻、疗程短。（2）强心剂：肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效差，且宜引起中毒，强心剂的剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3，同时选用作用快、排泄快的强心剂。应用指征：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者；合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动者；以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因者；出现急性左心衰竭者。思考：1、哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病？支气管、肺疾病：慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等；胸廓运动障碍性疾病：胸廓活动受限、支气管扭曲；肺血管疾病；神经肌肉疾病；其他，如睡眠呼吸暂停低通气综合征。2、试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？在慢性肺胸疾患的基础上，一旦发现肺动脉高压，右心室肥大的体征或右心功能不全的征象，同时排除其他引起右心病变的心脏病，即可诊断。若出现呼吸困难，颈静脉怒张、紫绀或神经症状为肺心病呼吸衰竭表现。如有下肢或全身水肿腹胀，肝区疼痛，提示肺心病右心衰竭。3、试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？积极控制感染；通畅气道，改善呼吸功能；纠正缺氧与CO2潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。支气管哮喘概念：哮喘是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。鉴别诊断：心源性哮喘：心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。肺门为中型的碟状或片状模糊阴影。可用吗啡治疗，有减慢心率，减轻肺泡水肿，降低耗氧量，当心源性哮喘和支气管哮喘区别不清时禁用吗啡，肾上腺素，可以使用氨茶碱。思考：1、试述支气管哮喘的临床特征？反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽；常在夜间和（或）清晨发作、加剧；可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人；咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。广泛呼气性哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。2、如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘？心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见，有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见，有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解，严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发，咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素3、试述支气管哮喘急性发作期的治疗？尽快缓解气道阻塞；纠正低氧血症；恢复肺功能；预防进一步恶化或再次发作；防止并发症。4、试述支气管哮喘非急性发作期的治疗？加强体育锻炼，增强体质。注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入性糖皮质激素等药物以减少复发。肺炎概念：是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。解剖分类：大叶性（肺泡性）、小叶性（支气管性）及间质性肺炎。病因分类：1.感染性肺炎，如细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌、寄生虫等，以细菌感染最常见（占80％）。2.理化性肺炎，如放射线、药物、毒气等所致的肺炎。3.变态反应性肺炎，如过敏性肺炎。细菌性肺炎分两类：1社区获得性肺炎：主要致病菌为肺炎球菌（约40％），革兰阴性杆菌（约20％），其中最常见的是肺炎克雷白杆菌。2医院内获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，液不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎，致病菌以杆菌为主。肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。荚膜是其主要致病物质，具有抗吞噬及对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔流向邻近的肺泡，使炎症扩大。典型的病理变化分期：1充血期，肺泡毛细血管扩张、充血；2红色肝变期，有较多的红细胞渗出，病变部位的肺组织色红而饱满；3灰色肝变期，有大量白细胞和吞噬细胞积聚，病变部位的肺组织灰白而充实；4溶解消散期，炎症逐渐消散，肺泡内重新充气。临床表现：多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因。症状：寒战、高热，咳嗽、咳痰（黏液血性痰或铁锈痰，也可呈脓性痰），胸痛，呼吸困难，其他症状少数有恶心呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。体征：典型的肺实变体征有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。并发症：感染性休克；胸膜炎及脓胸；心肌炎；其他肺外并发症。心肌炎：因严重中毒引起，表现为心脏扩大、奔马律、心动过速等，肺炎控制后多可逐渐恢复。检查：血常规；病原学检查；X线检查。X线检查：早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不等的片状阴影，多数病理起病3～4周后才能完全消散，老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。治疗：一般治疗；对症治疗；抗菌药物的治疗；感染性休克的治疗。抗菌药物的治疗：首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。轻者用青霉素240万U／d，分3次肌肉注射；病情稍重者宜用青霉素G240万～480万U／d，静脉滴注，每6～8小时1次；重症及并发脑膜炎者，每日剂量可增至1000万～3000万U，分4次静脉滴注。滴注时每次量尽可能在1h内滴完，以维持有效血浓度。对青霉素过敏着，可用红霉素或阿奇霉素静脉滴注；亦可用林可霉素肌注或滴注。感染性休克的治疗：1一般处理：平卧，体温低者保暖，高热者降温，吸氧。保持呼吸道通畅，密切观察血压、脉搏、呼吸及尿量。2补充血容量：抢救感染性休克的重要措施。只有当血容量充足后血管活性药物的作用才能有效的发挥。3纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。4糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症症状明显者，可短期静滴氢化可的松100～300mg或地塞米松5～20mg。5血管活性药物的应用：一般不作首选药物。6控制感染。7防治心肾功能不全。思考：1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎。临床特点：多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因。症状：寒战、高热，咳嗽、咳痰（黏液血性痰或铁锈痰，也可呈脓性痰），胸痛，呼吸困难，其他症状少数有恶心呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。治疗原则：一般治疗；对症治疗；抗菌药物治疗，首选青霉素、红霉素、阿奇、奎诺酮类；支持治疗；并发症的处理；抗感染性休克。2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对青霉素过敏者，可用红霉素或阿奇霉素静脉滴注，亦可用林可霉素肌肉注射或静脉滴注。3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？肺结核概念：是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，占各器官结核病总数的80～90％。病例特点：结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床上多呈慢性发病过程，常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状，病程长、易复发为其特点。结核分枝杆菌（简称结核杆菌）分为人型、牛型及鼠型等种类。镜检为细长而稍弯的杆菌。严格需氧，涂片染色具有抗酸性，故称抗酸杆菌。基本病变：1、渗出型病变：表现为充血、水肿、白细胞浸润和纤维蛋白渗出等。肺泡腔内由中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞。2、增生型病变：可形成结核结节，中央为朗罕巨细胞，周围有大量类上皮细胞包绕。3、干酪样坏死（变质型）。结核病的转归：1、病变进展：干酪样坏死；液化空洞形成；播散。2、病变癒合：消散（最好的转归，渗出和增生可完全消失）；纤维化；钙化。临床类型：1、原发型肺结核（I型）：初次感染而发病的肺结核，多见于儿童。哑铃形原发综合征，原发病灶，引流淋巴管炎，肿大的肺门淋巴结结核。X线检查可见肺部原发灶，相应的淋巴管增粗和肺门淋巴结肿大。2、血行播散型肺结核（II型）：1）急性粟粒型肺结核，大量结