内窥镜在神经外科中的应用

内窥镜在神经外科中的应用环湖医院神经外科亢建民1、神经内窥镜的组成1、1硬镜与软镜两种.1）硬镜（物镜、柱状镜、目镜，以及光导纤维照明系统和辅助通道系统,称hopkin系统），主视角分为0°30°70°110°/120°。视野角（观察角）80°镜体与镜柄呈直角。直径：1.5mm~12mm。长度：60~400mm。辅助显微外科手术的内窥镜手柄呈直角镜杆100~250mm、直径2~6mm。特点：分辨率高、解像清晰、色彩逼真、立体感强。可以高压消毒。但镜体脆弱，压迫和扭曲可造成体内的主状镜折断，损坏镜体。用途：主要用于脑室内、脑实质内囊行病变的手术，以及辅助显微神经外科；成角的硬镜主要用于辅助显微神经外科。2）纤维软镜分为：半硬镜、头端可控弯曲软镜和头端不可控软镜三种：a半硬镜：由光导纤维和透镜外覆以硬质金属壳制成，其中光导纤维有呈像和照明两部分。每根光导纤维代表一个像素，呈像的清晰度与单位面积内的光导纤维数有关。直径：0.3~2mm镜尾部分长400~2500mm。用途：主要用于辅助显微神经外科的深部照明与观察，由于该镜体头端轻盈易于固定，常用于后颅窝手术、脑干侧前方、颅底以及Willis动脉瘤手术解剖关系的观察。特点：细小轻盈、易于固定，不阻挡手术操作。b：头端可调弯曲型软镜：除有呈像及照明光导纤维外，还有工作通道、冲洗通道以及方向调节装置。用途：用于深部病变的分离、切除、冲洗、照明等，如脑室出血、慢性有隔囊形成的硬脑膜下血肿冲洗引流等。特点：可人为调节方向，但呈像清晰度差，手术操作方向性差、已于劳损老化。c：不可头端调节方向的软镜：直径2.3mm，有呈像和照明光导纤维组成。特点：镜体轻盈细小、柔软光滑，手术副损伤小。用途：深部脑池、颅底、脑室、导水管以及脊髓空洞的观察。所有软镜均要求用气体熏蒸消毒。且易于老化。3）内窥镜使用注意事项：①取放及传递窥镜应手持镜柄，禁止持镜杆或镜头。②镜杆（体）及导线禁止折角、打结及挤压。③禁止用腐蚀性溶液或硬质物品擦拭镜头。1、2内镜外科辅助器械：a：冷光源：150~300W氙灯。b：手术器械：剥离子、刀、剪、镊、钳、单双极电凝、冲洗、超声、激光、球囊导管等。c：固定系统：机械臂Leyla牵开器、气动固定臂、微调定位固定器等。d：呈像系统：摄像头（多芯片3CCD）色彩还原逼真、800线显示器图像清晰、画中画系统、内镜图像转移到显微镜目镜上。1、3立体定向、手术导航系统及虚拟手术计划：可以设计最理想的手术轨道和手术切口位置，利用计算机综合MRI\CT影像数据制定手术方案使手术副损伤减小到最低。2、内窥镜手术的分类(Nikolai,1998)a：单纯脑内窥镜手术(endoscopicneurosurgery,EN)、b：内窥镜辅助显微神经外科手术Endoscopy-assistedMicro-neurosurgery,EAM）、c：内窥镜控制下的神经外科手术(Endoscopy-controlledMicroneurosurgery,ECM)：3分类方法:EN用神经内窥镜独立完成手术操作，如梗阻型脑积水三脑室底造瘘术、脑室内肿瘤切除手术等。EAM在显微神经外科中用神经内窥镜辅助完成手术中难以发现的死角区域，从而使显微神经外科病变切除更彻底、操作更安全，几乎适用于所有显微神经外科手术，但主要用于配合keyhole手术，提高手术显露，减少视野死角，常用于眶上锁孔入路手术、颞下锁孔入颅、从裂锁孔入路及经皮层脑室锁孔手术等；ECM利用内窥镜的照明和显示系统、应用常规显微神经外科手术器械，通过小骨窗或锁孔外科来完成手术的操作，多用于经鼻蝶垂体显瘤切除、蛛网膜囊肿切除、脑室内囊虫摘除等。内窥镜外科手术中的止血方法内窥镜手术成败、顺利与否重要的原因取决于是否发生手术中出血，严重的术中出血严重影响内窥镜的术野图像。通常止血方法有三种，温盐水持续冲洗电凝激光热凝等。三种止血方法的比较-----------------------------------------------------------------------------激光热凝单双极电凝盐水冲洗-----------------------------------------------------------------------------特点操作简便效果效果好对周围操作极简便对好可控制直径组织影响小用周围组织无影≤3mm于＜1mm血管响-----------------------------------------------------------------------------缺点对周围组织影响较繁琐对粗大的血管大不适于复杂解无效剖结构内操作-----------------------------------------------------------------------------应用电凝脉络丛（球）电凝膜表面或适用范围最广及其它粗大血管周围有重要结泛用于小血管构的血管的出血-----------------------------------------------------------------------------4、脑内窥镜手术特点和范例：(PureEndoscopiceurosurgery)：4、1手术适应征的选择：要求足够的手术腔隙，如脑室、脑池、囊性病变腔隙（血肿腔、囊肿、脓肿）等。4、2EN手术种类：梗阻性脑积水三脑室底造瘘术良性中脑导水管狭窄扩张术脑室内或蛛网膜下腔囊肿切开术脑室内或脑室旁肿瘤的活检或切除囊肿或囊性肿瘤吸出术脑内血肿清除术脑内脓肿清除术EN手术成功的关键：足够的空间、准确的定位、娴熟的操作。神经内窥镜下脑室系统的局部解剖缺乏整体观，内窥镜视角为80°图像具有明显的鱼眼效应，视野明显变形并且不易判断景物远近距离，所以手术者常常因“迷路”而导致手术失败。Yasagil指出“问题出现的原因，不但是技术，而首先是取决于对解剖的认识”，所以明确解剖标志是正确定位的航标。4、3代表手术：梗阻性脑积水三脑室底造瘘术历史：1992年Mixter首先采用三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水，当时他采用膀胱镜由侧脑室穿刺通过室间孔径入第三脑室，在乳头体与漏斗之间变薄的灰节结部，用软探子戳透三脑室底，进入脚间池。适应征：中脑导水管狭窄引起的脑积水首选，其次为肿瘤或囊肿等占位病变所致的非交通性脑积水（以及其他）。三脑室增宽宽度≥7mm禁忌症：解剖禁忌室间孔占位，三脑室狭窄。手术方式：通常按侧脑室额角穿刺部位钻孔，骨孔直径1.5cm，“﹢”字切开硬脑膜电凝止血首先按CT或MRI准确定位及Mono孔用脑针穿刺，证实成功后轻度扩大皮层切口，将6mm的工作鞘刺入脑室额角，退出工作鞘装入0°硬镜,为防止脑室萎陷同时接通并打开注水和引流冲洗通道，保持视野清晰。观察脑室解剖标志确定穿刺正确，徒手将工作鞘缓缓探入三脑室底，观察乳头体和漏斗隐窝以及变薄的灰结节，明确无误后固定工作鞘，工作通道内伸入多普勒超声探头，证实下方无基底动脉，用Fogarty球囊导管穿刺三脑室地用注水方法扩大瘘口，使瘘口直径扩大4~5mm，继续深入镜体通过瘘口进入角间池观察。在持续注水情况下缓慢退出工作鞘并注意观察创道有无渗血，如有渗血应持续用温盐水冲洗直到出血停止，造瘘结束。并发症：致命并发症为基底动脉在造瘘时被误伤，造成大出血。其次可有短期尿崩或记忆障碍动眼神经麻痹颅内感染以及颅内血肿。手术注意事项：解剖先于手术，根据立体定向或导航设计切口及手术轨道术中反复对比立体定向的靶点与内窥镜下找到的标记是否符合，维持持续而稳定的脑室内压力冲洗、防止塌陷而造成靶点移位。EAM在显微神经外科中,用神经内窥镜辅助完成手术中难以发现的死角区域，从而使显微神经外科病变切除更彻底、操作更安全，几乎适用于所有显微神经外科手术，但主要用于配合keyhole手术。ECM利用内窥镜的照明和显示系统、应用常规显微神经外科手术器械，通过小骨窗或锁孔外科来完成手术的操作，多用于经鼻蝶垂体显瘤切除、蛛网膜囊肿切除、脑室内囊虫摘除等。内窥镜外科手术中的止血方法内窥镜手术成败、顺利与否重要的原因取决于是否发生手术中出血，严重的术中出血严重影响内窥镜的术野图像。通常止血方法有三种，温盐水持续冲洗电凝激光热凝等。三种止血方法的比较-----------------------------------------------------------------------------激光热凝单双极电凝盐水冲洗-----------------------------------------------------------------------------特点操作简便效果效果好对周围操作极简便对好可控制直径组织影响小用周围组织无影≤3mm于＜1mm血管响-----------------------------------------------------------------------------缺点对周围组织影响较繁琐对粗大的血管大不适于复杂解无效剖结构内操作-----------------------------------------------------------------------------应用电凝脉络丛（球）电凝膜表面或适用范围最广及其它粗大血管周围有重要结泛用于小血管构的血管的出血-----------------------------------------------------------------------------4、脑内窥镜手术特点和范例：(PureEndoscopiceurosurgery)：4、1手术适应征的选择：要求足够的手术腔隙，如脑室、脑池、囊性病变腔隙（血肿腔、囊肿、脓肿）等。4、2EN手术种类：梗阻性脑积水三脑室底造瘘术良性中脑导水管狭窄扩张术脑室内或蛛网膜下腔囊肿切开术脑室内或脑室旁肿瘤的活检或切除囊肿或囊性肿瘤吸出术脑内血肿清除术脑内脓肿清除术EN手术成功的关键：足够的空间、准确的定位、娴熟的操作。神经内窥镜下脑室系统的局部解剖缺乏整体观，内窥镜视角为80°图像具有明显的鱼眼效应，视野明显变形并且不易判断景物远近距离，所以手术者常常因“迷路”而导致手术失败。Yasagil指出“问题出现的原因，不但是技术，而首先是取决于对解剖的认识”，所以明确解剖标志是正确定位的航标。4、3代表手术：梗阻性脑积水三脑室底造瘘术历史：1992年Mixter首先采用三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水，当时他采用膀胱镜由侧脑室穿刺通过室间孔径入第三脑室，在乳头体与漏斗之间变薄的灰节结部，用软探子戳透三脑室底，进入脚间池。适应征：中脑导水管狭窄引起的脑积水首选，其次为肿瘤或囊肿等占位病变所致的非交通性脑积水（以及其他）。三脑室增宽宽度≥7mm禁忌症：解剖禁忌室间孔占位，三脑室狭窄。手术方式：通常按侧脑室额角穿刺部位钻孔，骨孔直径1.5cm，“﹢”字切开硬脑膜电凝止血首先按CT或MRI准确定位及Mono孔用脑针穿刺，证实成功后轻度扩大皮层切口，将6mm的工作鞘刺入脑室额角，退出工作鞘装入0°硬镜,为防止脑室萎陷同时接通并打开注水和引流冲洗通道，保持视野清晰。观察脑室解剖标志确定穿刺正确，徒手将工作鞘缓缓探入三脑室底，观察乳头体和漏斗隐窝以及变薄的灰结节，明确无误后固定工作鞘，工作通道内伸入多普勒超声探头，证实下方无基底动脉，用Fogarty球囊导管穿刺三脑室地用注水方法扩大瘘口，使瘘口直径扩大4~5mm，继续深入镜体通过瘘口进入角间池观察。在持续注水情况下缓慢退出工作鞘并注意观察创道有无渗血，如有渗血应持续用温盐水冲洗直到出血停止，造瘘结束。并发症：致命并发症为基底动脉在造瘘时被误伤，造成大出血。其次可有短期尿崩或记忆障碍动眼神经麻痹颅内感染以及颅内血肿。手术注意事项：解剖先于手术，根据立体定向或导航设计切口及手术轨道术中反复对比立体定向的靶点与内窥镜下找到的标记是否符合，维持持续而稳定的脑室内压力冲洗、防止塌陷而造成靶点移位。复习题1.内